Programa de incentivos para la salud conductual

Medida

Objetivo

1

Coordinación con el proveedor de atención primaria (PCP)

Aumentar el intercambio de datos y la colaboración entre los proveedores de salud y los médicos de cabecera.

2

Encuesta de satisfacción completada por el proveedor

Mejorar la capacidad de respuesta de la encuesta de satisfacción del proveedor.

3

Finalización de la formación en Diversidad, Equidad, Inclusión y Pertenencia (DEIB) por parte del proveedor

Capacitación de proveedores en equidad en salud para cumplir con la acreditación en equidad en salud y los requisitos de NCQA/DHCS.

4

Aumento en el volumen de miembros vistos

Ampliar la aceptación de miembros por parte de los proveedores y aumentar el número de miembros que reciben atención médica oportuna.

5

Finalización y certificación de la capacitación sobre experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) por parte del proveedor.

Aumentar las pruebas de detección de ACE (experiencias adversas en la infancia).

6

Aumentar el acceso a los entornos comunitarios

Reducir las barreras de acceso y aumentar el acceso de los miembros a la atención médica fuera de los entornos clínicos/comunitarios.

7

Visita de seguimiento al departamento de emergencias

Reducir la utilización de los servicios de urgencias y los ingresos hospitalarios mediante FUA/FUM.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $25 por cada miembro elegible para BH cuando el proveedor elegible para BH se comunique con el PCP del miembro para compartir información relevante para la atención del miembro (por ejemplo, notas de tratamiento, notas del plan de atención, etc.) dentro de los 30 días posteriores a la visita del proveedor elegible para BH con el miembro elegible para BH (coordinación con el PCP).

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Los proveedores elegibles para BHI deben facturar con un código específico de Alliance para indicar que se comunicaron con el médico de cabecera del miembro elegible para BH dentro de los 30 días posteriores a la consulta del proveedor elegible para BH con dicho miembro. Todas las reclamaciones aplicables deben ser recibidas por el Plan a más tardar 30 días después del cierre del trimestre y deben ser reclamaciones completas con estado de pago para que se contabilicen en esta medida.

Para que se tengan en cuenta en esta medida, todas las reclamaciones aplicables deben estar completas y en estado de pago a más tardar el 14 de febrero de 2026 para los trimestres de medición de 2025 y el 14 de febrero de 2027 para los trimestres de medición de 2026.

Especificación de cálculo

El plan pagará al proveedor por la coordinación con el médico de atención primaria cuando se facture el código G9968 con el modificador U3.

Frecuencia de pago

Incentivo a pagar trimestralmente dentro de:

• 45 días para el final del primer trimestre - tercer trimestre
• No más tarde de 90 días para el final del cuarto trimestre.

Descripción de la medida

Finalización de actividades por parte del proveedor para apoyar los requisitos reglamentarios: los proveedores elegibles recibirán $100 por cada encuesta de satisfacción del proveedor enviada.

Documentación relacionada y plazo

Para los fines de esta medida, un Proveedor Elegible es un Proveedor Elegible de BHI que ha sido contactado por el proveedor de encuestas del Plan para completar la encuesta de satisfacción del proveedor de 2025 y/o 2026 es elegible para la medida.

Esta medida se basa en la presentación de encuestas de satisfacción de proveedores completadas antes de la fecha límite establecida por el proveedor de encuestas del Plan. El proveedor de encuestas de satisfacción de proveedores del Plan solo compartirá la identidad de los proveedores que completen la encuesta; el resto de la encuesta es anónima.

Especificación de cálculo

El plan pagará al proveedor por cada encuesta de satisfacción del proveedor completada en el año calendario 2025 y/o 2026 por cada proveedor elegible.

El Plan pagará al Proveedor $100 por cada encuesta de satisfacción del Proveedor Elegible completada y verificada por el proveedor del Plan en el año calendario 2025 y/o 2026.

Frecuencia de pago

El pago de incentivos se realizará a más tardar 90 días después de finalizar el año 2025 o el 31 de marzo de 2026, y 90 días después de finalizar el año 2026 o el 31 de marzo de 2027.

Descripción de la medida

Capacitación de proveedores en equidad en salud para cumplir con la acreditación en equidad en salud y los requisitos de NCQA/DHCS.

Documentación relacionada y plazo

Finalización de actividades por parte de los proveedores para apoyar a DHCS: Los proveedores elegibles recibirán $200 por cada capacitación completada sobre equidad en salud proporcionada por la Alianza, de acuerdo con los requisitos de DHCS, tal como se indica en la Carta a Todos los Planes (APL) 23-025. Esta medida solo será efectiva si DHCS exige que los proveedores de Medi-Cal completen la capacitación sobre equidad en salud antes del año calendario 2025.

Especificación de cálculo

Los proveedores que participen en la capacitación de Alliance DEIB deben completar una de las siguientes capacitaciones: la capacitación en el sistema de gestión de aprendizaje en línea (iniciar sesión con nombre, correo electrónico y certificación) o asistir a una capacitación presencial específica de Alliance DEIB (se requiere una hoja de asistencia para firmar).

El proveedor elegible debe asegurarse de que todos los requisitos de documentación especificados por DHCS para las capacitaciones sobre equidad en salud se completen antes de que finalice el año calendario 2025 o 2026.

Frecuencia de pago

El pago de incentivos se realizará a más tardar 90 días después de finalizar el año 2025 o el 31 de marzo de 2026, o 90 días después de finalizar el año 2026 o el 31 de marzo de 2027.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán un pago por el aumento en el número de miembros atendidos durante el trimestre de medición en comparación con el trimestre de referencia.

Documentación relacionada y plazo

A los efectos de esta medida, un Proveedor Elegible es un Proveedor Elegible de BHI que sea LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA o MD.

Los proveedores elegibles deben presentar las reclamaciones por los servicios prestados en 2025 a más tardar el 14 de febrero de 2026, y las reclamaciones por los servicios prestados en 2026 a más tardar el 14 de febrero de 2027. Todas las reclamaciones deben estar completas y en estado de pago para que se tengan en cuenta para esta medida en cada trimestre de medición.

Especificación de cálculo

Período de mediciónEsta medida se aplica a las visitas netas de nuevos miembros realizadas durante cada trimestre de medición.

Cuarto de medidaPara calcular la medida se utilizan los trimestres Q3 y Q4 de 2025 y los trimestres Q1 a Q4 de 2026.

Trimestre de referencia: El trimestre correspondiente del año calendario anterior al trimestre de medición aplicable (por ejemplo, trimestre de referencia Q3 2024 frente a trimestre de medición Q3 2025).

Número de referencia: Número total de miembros elegibles de BHI distintos atendidos por el proveedor elegible durante el trimestre base. Todos los datos utilizados por el Plan para determinar el número base en un trimestre base se recopilarán utilizando las reclamaciones pagadas recibidas hasta la fecha en que se ejecute la comparación del número de mejora.

Número de medición: Número total de miembros elegibles de BHI distintos durante el trimestre de medición. Todos los datos utilizados por el Plan para determinar el número de medición en un trimestre de medición se capturarán utilizando las reclamaciones pagadas recibidas hasta la fecha en que se ejecute la comparación del número de mejora.

Número de mejora: El número de mediciones menos el número de referencia correspondiente. Ejemplo: 24 visitas de miembros en el primer trimestre de 2026 – 10 visitas de miembros en el primer trimestre de 2025 = 14.

Porcentaje de mejora: Número de mejora dividido por el número de referencia.

NivelesEsta medida tiene cinco niveles, cada uno con sus porcentajes y tasas correspondientes.

Cálculo de medida: El número de mejora se distribuirá en los niveles mencionados anteriormente según el porcentaje de mejora de cada trimestre de medición, redondeando al número entero más cercano. Si al redondear se obtiene un número entero que se encuentra entre el límite superior de un nivel inferior y el límite inferior de un nivel superior, se redondeará al nivel superior.

Para los niveles 1 a 4:

• Si el porcentaje de mejora es mayor que el porcentaje superior del nivel, una parte del número de mejora se distribuirá al nivel utilizando la siguiente fórmula: (Número de referencia * (1 + porcentaje superior)) - Número de referencia.
• Si el porcentaje de mejora es mayor o igual al porcentaje inferior del nivel pero inferior al porcentaje superior del nivel, el número de mejora total menos la distribución a los niveles inferiores, cuando corresponda, se distribuirá al nivel.
• Si el porcentaje de mejora es menor que el porcentaje inferior del nivel, ninguna parte del número de mejora se asignará al nivel.
• Si no hay un Número de Base, el cinco por ciento del Número de Medición se asignará a los Niveles 1 a 4.

Para el Nivel 5:

• Si el porcentaje de mejora es superior a 20%, la parte restante del número de mejora se agregará al nivel 5.

Ejemplos de pago:

Ejemplo 1: Proveedor con mejora 20%

Número de referencia: 50

Número de medida: 60

Número de mejora: 10

Porcentaje de mejora: 20%

Ejemplo 2: Proveedor con mejora 5%

Número de referencia: 100

Número de medida: 105

Número de mejora: 5

Porcentaje de mejora: 5%

 Ejemplo 3: Proveedor con mejora 13%

Número de referencia: 100

Número de medida: 113

Número de mejora: 13

Porcentaje de mejora: 13%

Ejemplo 4: Proveedor con mejora de 22,22%

Número de referencia: 90

Número de medida: 110

Número de mejora: 20

Porcentaje de mejora: 22.22%

Ejemplo 5: Proveedor con mejora 100% (sin línea de base)

Número de referencia: No hay referencia

Número de medida: 10

Número de mejora: 10

Porcentaje de mejora: 100%

Frecuencia de pago

El Plan asignará el Número de Mejora a cada Nivel. Cada número dentro de un nivel (el Número de Mejora asignado) se pagará según la tarifa indicada en la tabla anterior. El Plan pagará al Proveedor la suma de las tarifas totales por los Números de Mejora asignados en cada Nivel a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2026 y a más tardar 90 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2027.

Descripción de la medida

El proveedor completará una evaluación de ACEs, la documentará en el expediente y recibirá el pago $200 por su finalización en apoyo de los requisitos reglamentarios. 

Documentación relacionada y plazo

Proveedor elegible: El proveedor elegible para esta medida deberá ser un proveedor elegible de BHI que sea LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA o MD.

Finalización y certificación de la capacitación sobre experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) por parte del proveedor. El proveedor recibirá el formulario $200 cuando el plan reciba la documentación que acredite que un proveedor elegible para BHI ha completado una capacitación válida sobre experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés), junto con la certificación de dicha capacitación ante DHCS.

Especificación de cálculo

El plan pagará al proveedor por cada capacitación ACEs completada por cada proveedor elegible, limitado a un pago de $200 por cada proveedor elegible.

El proveedor elegible debe asegurarse de que todos los requisitos de documentación especificados por DHCS para las capacitaciones sobre equidad en salud se completen antes de que finalice el año calendario 2026.

Frecuencia de pago

El plan pagará al proveedor $200 por cada capacitación ACE elegible completada. El pago por esta medida se realizará al proveedor trimestralmente, a más tardar 45 días después del final de cada trimestre (Q1-Q3) y a más tardar 90 días después del final del cuarto trimestre (Q4).

Descripción de la medida

El proveedor de salud conductual prestará servicios en entornos comunitarios, fuera de un consultorio (calle, domicilio, escuela, biblioteca, iglesia, etc.) y facturará el servicio utilizando un modificador de reclamaciones. El proveedor recibirá un incentivo de $25.00 por visita por atender al miembro fuera de un consultorio.

Documentación relacionada y plazo

El proveedor elegible para esta medida deberá ser un proveedor elegible de BHI que sea LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA o MD.

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Los proveedores elegibles deben facturar con un código específico de Alliance para indicar que atendieron al miembro elegible fuera de su consultorio dentro de los 30 días posteriores a su visita. Todas las reclamaciones aplicables deben ser recibidas por el Plan a más tardar el 14 de febrero de 2026 para los trimestres de medición de 2025 y el 14 de febrero de 2027 para los trimestres de medición de 2026, y deben ser reclamaciones completas con estado de pago para ser consideradas para esta medida.

Especificación de cálculo

El plan pagará al proveedor por un mayor acceso a entornos comunitarios en los siguientes lugares de servicio.

Frecuencia de pago

Pago: El plan pagará al proveedor $25 por cada visita elegible fuera del consultorio proporcionada a un miembro elegible. El pago trimestral se establecerá con suficiente antelación para efectuarse a más tardar 45 días después del final de cada trimestre (Q1-Q3) y a más tardar 90 días después del final del cuarto trimestre (Q4).

Descripción de la medida

El proveedor recibirá $50 por cada miembro elegible que haya sido atendido por un proveedor elegible en relación con un trastorno de salud mental o abuso de sustancias dentro de los 7 o 30 días posteriores a haber sido dado de alta de una visita al departamento de emergencias (ED).

Documentación relacionada y plazo

El proveedor elegible para esta medida deberá ser un proveedor elegible de BHI que sea LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA o MD.

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Los proveedores elegibles que hayan facturado una reclamación dentro del período de 30 días posteriores al alta del servicio de urgencias recibirán el crédito correspondiente.

Miembro elegible: Un miembro elegible de BHI que fue dado de alta de un servicio de urgencias por un trastorno de salud mental o abuso de sustancias dentro de los 7 o 30 días posteriores a la consulta con un proveedor elegible.

Especificación de cálculo

Esta medida se aplica a las visitas que tengan lugar entre el 1 de julio de 2025 y el 31 de diciembre de 2026.

El plan pagará al proveedor conforme a esta medida por cada visita elegible que ocurra dentro de los 30 días posteriores al alta de un miembro elegible de una visita a la sala de emergencias relacionada con un trastorno de salud mental o abuso de sustancias. El plan identificará las visitas elegibles a través de reclamaciones completas que se encuentren en estado de pago a más tardar el 14 de febrero de 2026 para el año de la medida 2025 y el 14 de febrero de 2027 para el año de la medida 2026.

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Todas las reclamaciones aplicables deben ser recibidas por el Plan a más tardar el 14 de febrero de 2026 para el año de medición 2025, y el 14 de febrero de 2027 para el año de medición 2026, y deben ser reclamaciones completas que se encuentren en estado de pago para ser contabilizadas en esta medida.

Frecuencia de pago

El plan pagará al proveedor $50 por cada visita elegible bajo esta medida. El pago del incentivo se realizará a más tardar 90 días después de finalizar el año 2025 o el 31 de marzo de 2026, y 90 días después de finalizar el año 2026 o el 31 de marzo de 2027.