Perguntas frequentes sobre a força de trabalho de instalações de enfermagem especializadas e o programa de incentivo à qualidade

O pagamento direcionado do SNF WQIP fornece reembolso suplementar às instalações de enfermagem especializada (SNF) da rede participante por meio de pagamento direcionado baseado no desempenho para incentivar a força de trabalho e a qualidade das SNFs certificadas pelo Medi-Cal.

Os Planos de Assistência Gerenciada (MCPs) fazem pagamentos direcionados aos SNFs qualificados com base na utilização durante o ano civil (AC) do programa.

Os pagamentos de repasse direcionados serão determinados com base no desempenho das SNFs nas métricas WQIP selecionadas pelo DHCS. O pagamento do WQIP também será reduzido para instalações com multas de Classe A ou AA do Departamento de Saúde Pública da Califórnia (CDPH) por violações ocorridas.

Unidade de enfermagem especializada independente contratada pela Alliance para o atual ano letivo de funcionamento.

Os pagamentos do SNF WQIP não são aplicáveis ao seguinte:

• Dias de cuidados paliativos
• Serviços em que o Medi-Cal não era o pagador principal (Parte A e/ou Parte B, OHC)
• Instalações autônomas de cuidados subagudos pediátricos, instalações de partes distintas e SNFs com leitos de programa de tratamento especial (STP) 100 por cento designados

• Serviços prestados para CY2023 PY 1
• Serviços prestados para CY2024 PY 2
• Serviços prestados para CY2025 PY 3
• Serviços prestados para CY2025 PY 4

Uma taxa diária será calculada pelo DHCS para cada instalação com base no desempenho da instalação em métricas, descritas no Guia do Programa Técnico do SNF WQIP.

O guia pode ser encontrado no Site do DHCS SNF WQIP.

A Aliança emitirá pagamentos com base em diárias com base em dias de internação elegíveis/aceitos para o CY específico.

O DHCS fornecerá à Aliança diárias específicas para exposições, e a Aliança tem 45 dias corridos a partir da data de recebimento das exposições para emitir pagamentos a todos os SNFs elegíveis. Atrasos no recebimento dos fundos podem atrasar o prazo de pagamento.

Sim, a Aliança compartilhará relatórios de reconciliação trimestralmente para todos os SNFs contratados para o ano letivo atual. Como os relatórios contêm informações de saúde protegidas (PHI), a Aliança prefere compartilhá-los por e-mail seguro ou Protocolo Seguro de Transferência de Arquivos (SFTP) com usuários autorizados.

Para solicitar seu relatório de reconciliação, envie um e-mail para a Equipe de Ligação LTSS em [email protected]. Inclua o seguinte em sua solicitação:

• Seu nome e título
• Nome SNF, NPI e TIN/EIN
• Declaração indicando que você é um representante autorizado para receber PHI

Caso precise de ajuda com a configuração do acesso SFTP, entre em contato com [email protected].

Os SNFs devem comunicar discrepâncias nos dias do WQIP do SNF à Aliança o mais breve possível. Para agilizar a investigação do seu relatório de discrepância, forneça informações detalhadas sobre a(s) reclamação(ões) em questão, como:

• Nome SNF
• Tipo de reivindicação (institucional ou profissional)
• Número de reivindicação SNF/Número de controle do paciente
• Número de reivindicação da Alliance (do arquivo 835)
• Tipo de conta (institucional) ou local de serviço (profissional)
• Categoria de Serviço
• Sobrenome do Membro
• Nome do Membro
• Data de admissão (para institucional)
• Data de alta (para institucional)
• Data de nascimento
• ID de membro da aliança
• Número CIN do DHCS para o paciente
• Valor pago
• Provedor de cobrança NPI

Envie as informações detalhadas junto com suas perguntas para a Equipe de Ligação LTSS em [email protected].

Os SNFs podem enviar consultas/disputas aos provedores relacionadas ao processamento ou não pagamento de pagamentos direcionados ao WQIP do SNF, incluindo o cálculo de dias de internação qualificados para o WQIP do SNF.

Os SNFs podem usar o Formulário de consulta do provedor para enviar consultas/disputas por meio destes métodos:

E-mail: [email protected]

Fax: 831-430-5569

Correio normal:
Aliança Central da Califórnia para a Saúde
ATENÇÃO: Consultas e disputas do provedor
1600 Green Hills Rd., Ste. 101 Scotts Valley, CA 95066

Para obter mais detalhes sobre nosso Processo de Resolução de Disputas com Provedores, consulte nosso Manual do Provedor (Seção 17).

A Aliança fornecerá notificação por escrito dos resultados da disputa do SNF dentro de 30 dias úteis a partir da data de recebimento para provedores contratados e dentro de 45 dias úteis para provedores não contratados.

Uma SNF tem 12 meses a partir da data do cheque de pagamento da Alliance para contestar o pagamento.