Aprovações para cuidados

Muitas vezes você pode consultar seu médico primário sem precisar de aprovação para atendimento. No entanto, existem alguns serviços que você precisará de aprovações para obter. Talvez seja necessário obter uma indicação ou autorização prévia. 

Você não precisa de encaminhamento ou autorização para obter atendimento de emergência. 

Referência

Se você for designado para um prestador de cuidados primários (PCP) da Aliança, deverá ser encaminhado para outro médico. Existem algumas exceções. Para obter uma lista completa e saber mais, consulte seu Manual do Membro.

Se o seu PCP achar que você precisa consultar outro médico, ele preencherá um formulário Formulário de Consulta de Referência. O seu PCP enviará uma cópia ao médico para o qual está sendo encaminhado e uma cópia à Aliança. O encaminhamento é a forma como o outro médico e a Aliança sabem que o seu PCP aprovou a consulta. Precisamos ter encaminhamento para pagar o sinistro do outro médico.

Referência autorizada

Na maioria dos casos, seu provedor de cuidados primários (PCP) irá encaminhá-lo a um médico em nossa área de serviço: condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito e Santa Cruz. Se seu PCP encaminhá-lo a um médico fora de nossa área de serviço, ele precisa obter nossa aprovação com antecedência. Isso é chamado de encaminhamento autorizado, porque devemos autorizar (aprovar) o encaminhamento antes que você possa consultar o outro médico.

Se for membro dos Serviços de Apoio Domiciliário da Aliança (IHSS), também necessitará de um encaminhamento autorizado se o seu PCP o encaminhar para um médico que não trabalha com a Aliança – mesmo que o médico esteja na nossa área de serviço.

Os membros da Aliança inscritos no Programa California Children's Services (CCS) também precisarão de um encaminhamento autorizado para cuidados especializados.

Autorização prévia

A Aliança tem que aprovar alguns serviços, procedimentos, medicamentos e equipamentos antes de você adquiri-los. Isso é chamado Autorização prévia. O provedor que vai realizar o serviço deve nos enviar uma solicitação de autorização prévia, nos informando o que você precisa e por quê. A Alliance analisará a solicitação e quaisquer registros médicos que o provedor enviar. Se o serviço, procedimento, medicamento ou equipamento for clinicamente necessário e um benefício coberto, aprovaremos a solicitação. Também informaremos o provedor e, então, você poderá obter o serviço.

Se negarmos uma solicitação, avisaremos você e o provedor. Você pode entrar com recurso se discordar de nossa decisão.

Quanto tempo demora a aprovação de uma autorização prévia?

Para serviços que não são urgentes, tomamos decisões dentro de 5 dias úteis a partir do recebimento da solicitação.

Se o seu médico ou prestador de cuidados de saúde nos disser que o prazo de aprovação padrão pode afetar a sua vida ou o seu bem-estar, tomaremos a nossa decisão no prazo de 72 horas.

Como saberei se minha autorização prévia foi aprovada?

Seu médico receberá um fax com a decisão dentro de um dia útil a partir da data da decisão. Seu médico então lhe informará sobre a decisão. Às vezes, também podemos ligar para você. Se os serviços forem alterados ou negados, enviaremos a você uma carta de Aviso de Ação (NOA) pelo correio dentro de dois dias úteis da decisão. Esta carta explicará por que o serviço foi negado e o que você pode fazer se não concordar. Uma cópia será enviada ao provedor quando uma Solicitação de Autorização estiver sendo revisada ao mesmo tempo em que você estiver recebendo os serviços (isso é chamado de revisão simultânea). Garantiremos que os cuidados necessários não sejam alterados ou interrompidos até que seu médico crie um plano de cuidados que se ajuste às suas necessidades médicas.

Para mais informações, consulte o Manual do Membro ou fale com seu provedor.

Autorizações pós-serviço

Se o seu médico não conseguiu aprovação prévia antes de lhe dar atendimento, ele tem 30 dias para nos enviar uma solicitação após a data do serviço. Nós a revisaremos e decidiremos se podemos aprová-la. Algumas cirurgias precisam de aprovação com antecedência, mas em algumas emergências médicas, podemos aprová-la após o fato.

Se você recebeu serviços e não era elegível para benefícios no momento em que o serviço foi prestado, mas agora tem cobertura para aquela data do serviço, precisamos da solicitação dentro de 60 dias a partir da data em que a elegibilidade foi concedida.

Quanto tempo demora uma autorização pós-serviço?

Informaremos você e seu médico se aprovamos, alteramos ou negamos a solicitação dentro de 30 dias.

Como saberei se minha autorização de serviço postal foi aprovada?

Você receberá uma carta com a decisão. Se negarmos a solicitação, enviaremos a você e ao seu médico uma carta de Notificação de Ação (NOA), que explicará o motivo e informará como apelar se você discordar de nossa decisão.