Resumo do incentivo baseado em cuidados (CBI)
O programa CBI da Central California Alliance for Health é composto por um conjunto de medidas para incentivar serviços de saúde preventivos e conectar membros do Medi-Cal com seus provedores de cuidados primários (PCPs).
O programa CBI consiste em incentivos de provedores que são pagos a sites de provedores contratados qualificados, incluindo clínica geral, pediatria e medicina interna. Os incentivos de provedores são divididos em:
- Programático medidas que são pagas anualmente com base na taxa de desempenho de cada medida.
- Medidas de pagamento por serviço (FFS) que são pagos trimestralmente quando um serviço específico é prestado ou uma meta é atingida.
Este resumo de incentivos fornece uma visão geral do programa CBI. Para obter mais informações sobre os pagamentos de incentivos do provedor, consulte o Referências de Medidas Programáticas do CBI e a Manual do Provedor de Aliança.
Para obter informações adicionais sobre o Programa CBI, consulte o ano do programa 2024 e 2025 Especificações Técnicas do CBI. Para dúvidas gerais, entre em contato com seu Representante de Relações com Fornecedores ou ligue para o setor de Relações com Fornecedores no número 800-700-3874, ramal 5504..
Novas medidas programáticas
O Controlando a pressão alta A medida passou da fase exploratória para a programática e avalia membros de 18 a 85 anos de idade que tinham diagnóstico de hipertensão (HAS) e cuja pressão arterial (PA) estava adequadamente controlada (<140/90 mmHg) durante o ano de avaliação.
A medição da pressão arterial deve ocorrer na data do segundo diagnóstico de hipertensão ou após essa data.
Medidas de alteração
- O Aplicação de verniz fluoretado dental A medida agora exige pelo menos duas aplicações tópicas de flúor até o final do ano do programa CBI, e os consultórios odontológicos localizados em Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs) agora podem enviar dados odontológicos por meio da Ferramenta de Envio de Dados.
- O Rastreio do cancro da mama A métrica agora abrange membros de 40 a 74 anos de idade que receberam recomendação para rastreamento de rotina do câncer de mama e realizaram mamografia para esse fim. A métrica também inclui códigos de afirmação de gênero que podem ser enviados por meio da Ferramenta de Submissão de Dados.
- O Consultas de rotina para crianças e adolescentes, consultas de rotina para crianças nos primeiros 15 meses e consultas de rotina para crianças de 15 a 30 meses de idade. As medidas removeram as consultas de telemedicina de cada um dos numeradores das medidas.
- O Imunizações: Adolescentes A medida agora inclui a vacina meningocócica pentavalente para fins de cumprimento do numerador, e a idade para a vacinação contra o meningococo passa a ser de 10 anos.
- O Envio do Código Z de Determinantes Sociais da Saúde (SDOH) CID-10
A modalidade de pagamento por serviço agora aceita todos os códigos Z do CID-10 do DHCS SDOH (Carta do Plano 21-009) e os provedores agora se qualificam para um pagamento de $100 por membro, por número de identificação fiscal federal do provedor, por código de diagnóstico CID-10, com um limite de $7.500 por número de identificação fiscal dentro do ano do programa CBI.
Alterações de codificação
- O Rastreio do cancro do colo do útero A medida agora inclui o teste de HPV autocoletado (87626) e remove o código Q0091 para coleta de Papanicolau em consultório. Foram adicionados códigos LOINC para sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9), que podem excluir membros da medida se o sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9) for informado juntamente com o sexo masculino (código LOINC LA2-8).
- O Exame de detecção de clamídia medida (anteriormente Triagem de clamídia em mulheres) aceita códigos LOINC para sexo atribuído ao nascimento, que podem excluir membros da medida se o sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9) for enviado com masculino (código LOINC LA2-8) ou incluir membros se o sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9) for enviado com feminino (LA-3).
- O Rastreio do cancro da mama A medida adicionou códigos LOINC para sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9), que podem incluir membros se o sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9) for submetido juntamente com o sexo feminino (código LOINC LA3-6).
Novas Medidas Programáticas
As seguintes medidas passaram de exploratórias para programáticas:
- Triagem de clamídia em mulheres.
- Rastreamento do câncer colorretal.
- Consultas de bem-estar infantil para crianças de 15 a 30 meses de vida.
Mudanças de Medida
Controle pobre de HbA1c diabético >9% alterado para Controle pobre de HbA1c diabético >9%. A medida foi modificada para revisar o status glicêmico mais recente recebido por meio de teste de hemoglobina A1c [HbA1c] ou indicador de gerenciamento de glicose [GMI].
Cuidados pós-alta
Esta medida foi atualizada para:
- Aceite cuidados de acompanhamento de especialistas.
- Excluir membros que foram admitidos em uma unidade de enfermagem especializada (SNF) no mesmo dia da alta.
Visitas de emergência evitáveis
Esta medida foi atualizada para remover consultas de atendimento de urgência.
Mudanças na alocação de pontos
O total de pontos permitidos para medidas de Qualidade do Atendimento mudou de 38 pontos para 53 pontos.
Medidas Aposentadas
- Equidade em saúde: Visita de bem-estar infantil e adolescente.
- Medida de Melhoria de Desempenho.
| Medidas de Coordenação de Cuidados - Medidas de Acesso | ||||
|---|---|---|---|---|
| Medir | Definição resumida | Elegibilidade dos membros | Recursos | Pontos possíveis: 21,5 |
| Triagem de experiências adversas na infância (ACEs) em crianças e adolescentes | Percentagem de membros com idades entre um e 20 anos que são rastreados anualmente para Experiências Adversas na Infância (EAI) utilizando uma ferramenta de rastreio padronizada. | ≥5 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre experiências adversas na infância (ACEs) em crianças e adolescentes Códigos HCPCS para triagem ACE: |
3 |
| Aplicação de verniz fluoretado dental** | Percentagem de membros com idade entre seis meses e cinco anos (até antes de completarem seis anos) que receberam pelo menos duas aplicações tópicas de flúor pela equipe do consultório do médico de atenção primária e/ou consultórios odontológicos localizados em Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs) durante o ano de avaliação. | ≥5 Membros Vinculados Elegíveis |
Aplicação de folha de ponta de verniz com flúor dentário Códigos de aplicação de flúor: |
2 |
| Triagem do desenvolvimento nos primeiros três anos | A porcentagem de membros de um a Crianças de três anos de idade são examinadas para detectar risco de atrasos no desenvolvimento, comportamento e interação social, utilizando um instrumento de triagem padronizado nos 12 meses anteriores ou no seu primeiro, segundo ou terceiro aniversário. |
≥5 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para triagem do desenvolvimento nos primeiros três anos Código CPT para triagem do desenvolvimento: 96110 |
2 |
| Consulta inicial de saúde | Novos membros que receberem uma consulta inicial de saúde abrangente (IHA, na sigla em inglês) dentro de 120 dias após a inscrição na Aliança. | ≥5 elegíveis membros vinculados continuamente inscritos dentro de 120 dias da inscrição (quatro meses) |
Carta de Política 22-030 do DHCS MMCD Para obter uma lista completa dos códigos, consulte o Folha de dicas para consultas iniciais de saúde. |
4 |
| Cuidados pós-alta | Membros que recebem uma visita pós-alta dentro de 14 dias da alta de uma internação hospitalar por um provedor de cuidados primários (PCP) vinculado ou especialista. Esta medida se refere apenas a altas hospitalares agudas. Visitas ao pronto-socorro não se qualificam. | ≥5 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas de cuidados pós-alta Códigos CPT pós-alta: 99202-99215, 99241-99245, 99341-99350, 99381-99385, 99391-99395, 99429 |
10.5 |
| Medidas de Coordenação de Cuidados – Medidas Hospitalares e Ambulatoriais | ||||
| Medir | Definição resumida | Elegibilidade dos membros | Recursos | Pontos possíveis: 25,5 |
| Admissões sensíveis aos cuidados ambulatoriais |
Taxa de internações ambulatoriais sensíveis à atenção primária por 1.000 membros elegíveis por ano. A lista de condições é baseada nas especificações da AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde) identificadas pelo plano. Observação: Esta é uma medida inversa; uma menor taxa de admissões qualifica para mais pontos CBI. |
≥100 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre admissões sensíveis aos cuidados ambulatoriais Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI |
7 |
| Planeje a readmissão por todas as causas |
O número de membros com 18 anos de idade ou mais com internação aguda e permanência em observação durante o ano de medição que foi seguido por uma readmissão aguda não planejada para qualquer diagnóstico dentro de 30 dias. Observação: Esta é uma medida inversa; uma taxa menor de readmissões qualifica para mais pontos CBI. |
≥100 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para planejar a readmissão por todas as causas Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI |
10.5 |
| Visitas de emergência evitáveis |
Taxa de visitas evitáveis ao pronto-socorro por 1.000 membros elegíveis por ano. Observação: Essa é uma medida inversa; uma menor taxa de visitas evitáveis ao pronto-socorro qualifica para mais pontos no CBI (Índice de Benefício Comunitário). |
≥100 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre visitas de emergência evitáveis Folha de dicas de diagnóstico de visita de emergência evitável |
8 |
| Medidas de qualidade de atendimento | ||||
| Medir | Definição resumida | Elegibilidade dos membros | Recursos | Pontos Possíveis: 53 |
| Rastreio do cancro da mama** | Percentagem de membros com idades entre 40 e 74 anos que receberam recomendação para rastreio de rotina do cancro da mama e que realizaram uma mamografia para rastreio do cancro da mama em ou entre 1 de outubro de dois anos antes do período de medição e o final do período de medição. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre rastreamento de câncer de mama Códigos CPT para rastreio de câncer de mama: Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI |
Varia |
| Rastreio do cancro do colo do útero |
A porcentagem de membros de 21 a 64 anos
Observação: Ao fazer o teste para hrHPV ou co-teste para câncer cervical, os membros devem ter entre 30 e 64 anos de idade ou mais na data do teste. |
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para rastreamento do câncer cervical Códigos CPT para Citologia Cervical: 88141-88143, 88147-88150, 88152-88153, 88164-88167, 88174-88175 Códigos CPT para HPV de alto risco: 87624-87626 Para excluir membros da medida: Sexo atribuído ao nascimento (somente para envio de DST): Sexo atribuído ao nascimento (código LOINC 76689-9) de Masculino (código LOINC LA2-8) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI |
Varia |
| Consultas de rotina para crianças e adolescentes (de três a 21 anos)** | A porcentagem de membros três a Indivíduos com 21 anos de idade que tiveram pelo menos uma consulta de rotina completa com um médico de atenção primária ou um obstetra/ginecologista durante o ano de avaliação. |
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para visitas de cuidados de saúde a crianças e adolescentes Códigos de consulta de rotina: |
Varia |
| Exame de Clamídia** | Percentagem de membros com idades entre 16 e 24 anos que foram recomendados para rastreio de rotina de clamídia, que se identificaram como sexualmente ativos e que realizaram pelo menos um teste para clamídia durante o ano de medição. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha informativa sobre dicas para o rastreio da clamídia Códigos CPT para rastreio de clamídia: Códigos LOINC de sexo atribuído ao nascimento (somente para envio DST): Sexo atribuído ao nascimento (76689-9) do sexo masculino (LA2-8) |
Varia |
| Rastreamento do câncer colorretal* |
Percentagem de membros com idades entre 45 e 75 anos que realizaram rastreio adequado de cancro colorretal. Para membros com idades entre 46 e 75 anos, utilize qualquer dos seguintes critérios:
|
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre rastreamento de câncer colorretal Códigos CPT para exame de sangue oculto nas fezes: 82270, 82274 Códigos CPT para sigmoidoscopia flexível: 45330-45335, 45337, 45338, 45340-45342, 45346, 45347, 45349, 45350 Códigos CPT para colonoscopia: 44388-44394, 44401-44408, 45378-45382, 45384-45386, 45388-45393, 45398 Colonografia por TC códigos CPT: 74261-74263 DNA de fezes (sDNA) com código FIT CPT: 81528 |
Varia |
| Controlando a Hipertensão Arterial* |
Percentagem de membros com idades entre 18 e 85 anos que tinham um diagnóstico de hipertensão (HAS) e cuja pressão arterial (PA) estava adequadamente controlada (<140/90 mmHg) durante o ano de medição. A leitura da PA deve ocorrer na data ou após a data do segundo diagnóstico de hipertensão. |
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para controle de pressão alta Controle de códigos de pressão alta: |
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| Triagem de depressão para adolescentes e adultos | A porcentagem de membros com 12 anos de idade ou mais que são examinados para depressão clínica usando uma ferramenta padronizada apropriada para a idade, realizada entre 1º de janeiro e 1º de dezembro do período de medição. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre triagem de depressão para adolescentes e adultos Códigos LOINC da Ferramenta de Triagem de Depressão (somente para envio via DST; deve incluir o resultado): Pediátrico: 89205-9, 89204-2 Adulto: 89209-1, 89205-5, 90853-3, 48545-8, 48544-1, 90221-3, 71777-7 Pediátrico e Adulto: 89208-3, 55758-7, 44261-6, 71965-8, 99046-5 |
Varia |
| Controle pobre diabético >9% |
A porcentagem de membros de 18 a 75 anos de idade com diabetes (tipo 1 e tipo 2) cuja avaliação glicêmica mais recente (hemoglobina A1c [HbA1c] ou indicador de controle de glicose [GMI]) foi >9% no ano de medição. O objetivo da medida é que os membros sejam considerados não conformes por terem HbA1c ou GMI igual ou inferior a 9% e estarem em bom controle (uma taxa menor indica melhor desempenho). Para membros sem exames laboratoriais ou sem valor de exame laboratorial submetido, uma solicitação sem valor de HbA1c ou com valor de HbA1c >9% é considerada em conformidade com esta medida. |
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Controle deficiente de HbA1c para diabéticos > Folha de dicas 9% Códigos CPT: 83036, 83037 (Código de benefício não coberto pelo Medi-Cal) Códigos LOINC: 17855-8, 17856-6, 4548-4, 4549-2, 96595-4, 97506-0 Códigos de resultado CPT II (Laboratórios de Ponto de Atendimento): 3044F, 3046F, 3051F, 3052F |
Varia |
| Vacinação: Adolescentes** | Percentagem de adolescentes de 13 anos de idade que receberam uma dose da vacina meningocócica, uma dose da vacina contra tétano, difteria e coqueluche acelular (Tdap) e completaram o esquema de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) até completarem 13 anos. | ≥30 elegíveis membros vinculados |
Imunizações: Folha de Dicas para Adolescentes Códigos CPT de imunização: |
Varia |
| Imunizações: Crianças (Combo 10) |
A percentagem de crianças que receberam todos das seguintes 10 vacinas até o segundo aniversário:
|
≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Imunizações: Folha de Dicas para Crianças (Combo 10) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI |
Varia |
| Triagem de chumbo em crianças | Percentagem de crianças com dois anos de idade que realizaram um ou mais testes de sangue capilar ou venoso para detecção de intoxicação por chumbo até completarem dois anos de idade. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas sobre triagem de leads em crianças Código CPT para triagem de chumbo: 83655 Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações técnicas do CBI. |
Varia |
| Consultas de rotina para crianças saudáveis nos primeiros 15 meses** | A porcentagem de membros com 15 meses de idade que tiveram seis ou mais consultas de rotina com um médico de atenção primária durante os primeiros 15 meses de vida. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para consultas de bem-estar infantil nos primeiros 15 meses Códigos para consultas de rotina pediátrica: |
Varia |
| Consultas de bem-estar infantil para crianças de 15 a 30 meses de vida | A porcentagem de membros com 30 meses de idade que tiveram duas ou mais consultas de rotina com um médico de família entre o aniversário de 15 meses da criança mais um dia e o aniversário de 30 meses. | ≥30 Membros Vinculados Elegíveis |
Folha de dicas para consultas de rotina para crianças de 15 a 30 meses de vida Códigos para consultas de rotina pediátrica: |
Varia |
* Nova medida para 2026 ** Medir a mudança para 2026
| Medidas de gestão prática | ||
|---|---|---|
| Medir | Definição resumida | Recursos |
| Treinamento e Atestado de Experiências Adversas na Infância (ACEs) | O plano paga aos provedores, que incluem provedores de nível médio, para concluir o treinamento e a certificação DHCS ACEs. O plano paga $200 para cada grupo em que o provedor atua. |
$200 pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e da certificação. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. |
| Integração de saúde comportamental | O plano paga um pagamento único de $1.000 aos provedores pela obtenção da Distinção NCQA em Integração de Saúde Comportamental. Os pagamentos são feitos uma única vez após a distinção ser recebida pela Alliance. |
$1.000 pagamento único para obtenção da Distinção NCQA em Integração de Saúde Comportamental. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. |
| Treinamento e Atestado em Avaliação de Saúde Cognitiva | O plano remunera os prestadores de serviços, incluindo os de nível intermediário, pela conclusão do treinamento e da certificação de avaliação de saúde cognitiva do DHCS. O plano paga a cada grupo $200 sob o qual o prestador atua. |
$200 pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e da certificação. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. |
| Precisão de diagnóstico e treinamento de integridade | O plano remunera os prestadores de serviços pela conclusão do Treinamento de Precisão e Integridade Diagnóstica do CMS. |
Pagamento único de $200 após o recebimento da notificação de certificação da conclusão do treinamento. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. |
| Projetos de melhoria de desempenho de qualidade | O plano paga aos prestadores de serviços $1.000 por cada consultório que concluir um Projeto de Melhoria do Desempenho da Qualidade oferecido pela Aliança. Somente os consultórios com métricas abaixo do nível mínimo de desempenho, medido no 50º percentil para o pagamento programático de 2025, são elegíveis para receber o pagamento pela conclusão dos Projetos de Melhoria do Desempenho da Qualidade. |
$1.000 pagamento único após notificação de conclusão do projeto. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. |
| Reconhecimento do Modelo de Atenção Primária Centrada no Paciente (PCMH) | O plano paga um pagamento único de $2.500 aos provedores pela obtenção do reconhecimento NCQA ou da certificação The Joint Commission (TJC). Uma cópia do reconhecimento/certificação deve ser recebida pela Alliance. |
$2.500 pagamento único. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Para provedores que enviam sua inscrição inicial para reconhecimento NCQA PCMH, use o código de desconto da Alliance CCAAHA para salve 20% em sua taxa de inscrição inicial. |
| Determinantes Sociais da Saúde (DSS) - Submissão do Código Z da CID-10** | O plano paga aos médicos de atenção primária que enviam solicitações de reembolso usando os códigos Z da CID-10 do DHCS SDOH (Carta do Plano Completo 21-009Os provedores têm direito a um pagamento de $100 por membro, por número de identificação fiscal federal (EIN) do provedor, por código de diagnóstico ICD-10 para envios de solicitações com um código de diagnóstico DHCS SDOH Z, não podendo exceder $7.500 por número de identificação fiscal durante o período do CBI. |
$100 por membro, por número de identificação fiscal federal (EIN) do provedor, por código de diagnóstico ICD-10 para envios de solicitações com um código de diagnóstico DHCS SDOH Z, não excedendo $7.500 por número de identificação fiscal dentro do período CBI. |
* Nova medida para 2026 ** Alteração da medida para 2026
Observação: O incentivo IHA tem um período de avaliação de 15 meses para contemplar os 120 dias subsequentes à data de inscrição. Veja Especificações Técnicas do CBI para obter informações adicionais.
Questões?
Entre em contato com seu Representante de Relações com Fornecedores ou ligue para o Serviço de Atendimento ao Fornecedor pelo número 800-700-3874, ramal 5504.
