Formulário de indicação de membro do Adult Enhanced Care Management (21 anos ou mais)
Para encaminhamentos de adultos para serviços de Enhanced Care Management (ECM).
Para encaminhamentos de adultos para serviços de Enhanced Care Management (ECM).
Preencha o formulário Escolha o Médico Primário on-line e os Serviços para Membros analisarão sua solicitação.
Para encaminhamentos para serviços de Apoio Comunitário.
Para refeições encaminhamentos de membros para serviços de Apoio Comunitário.
Para encaminhamentos de alojamento de membros para serviços de apoio comunitário.
Para cuidados pessoais e serviços de donas de casa e encaminhamentos de serviços de descanso para serviços de apoio comunitário.
Você pode preencher este formulário para solicitar que comunicações confidenciais que contenham suas informações médicas sejam entregues a um endereço, e-mail ou número de telefone alternativo.
A Aliança acusará o recebimento da sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de cinco (5) dias corridos e responderá à sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de trinta (30) dias corridos.
Os prestadores e parceiros comunitários podem utilizar este formulário para solicitar que a Aliança divulgue informações relacionadas com um membro da Aliança que sejam consideradas informações de saúde protegidas.
Se você tiver o Medi-Cal e outro seguro saúde, deverá atualizar as informações do outro seguro sempre que elas forem alteradas.
Preencha o Formulário de Solicitação de Reembolso de Membro para solicitar reembolso pelos serviços cobertos. Se você tiver alguma dúvida ou precisar de ajuda com este formulário, ligue para nosso departamento de Atendimento aos Membros pelo telefone 800-700-3874.
Este formulário deve ser preenchido por um dos pais ou responsável para consentir com o transporte médico não emergencial de um menor.
A Aliança pode enviar a você um Cartão de Identificação de Membro da Aliança, um Manual de Membro ou um Diretório de Provedores impresso. O recebimento do material solicitado pode levar até 10 dias úteis.
Você pode fazer uma solicitação de privacidade se quiser obter uma cópia de suas informações de saúde ou limitar a forma como suas informações são compartilhadas com outras organizações.
Preencha o Formulário de Solicitação de Acesso a Registros para obter uma cópia dos seus registros médicos da Alliance.
Preencha este formulário para solicitar um representante pessoal. Você pode escolher um representante pessoal para tomar decisões sobre cuidados de saúde em seu nome.
Se você tiver alterações em seu endereço ou número de telefone, precisará entrar em contato com a Aliança e o escritório Medi-Cal do seu condado para atualizar suas informações de contato.
Se você tiver o Medi-Cal e outro seguro saúde, deverá atualizar as informações do outro seguro sempre que elas forem alteradas.
O Comitê Consultivo da Família Modelo para Crianças Inteiras (WCMFAC) representa as necessidades e preocupações das famílias de crianças elegíveis para CCS. Preencha este formulário para se inscrever no comitê.
Para encaminhamentos de jovens para serviços de Enhanced Care Management (ECM).