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행동 건강 인센티브 프로그램

시행 기간: 2026년 1월 1일 ~ 2026년 12월 31일

소개

본 페이지는 얼라이언스에서 제공하는 행동 건강 인센티브 프로그램(“BHI 프로그램”)의 약관을 명시합니다. BHI 프로그램은 얼라이언스 회원에게 행동 건강 서비스를 제공하는 BHI 적격 제공자에게 보상을 제공하며, 행동 건강 서비스 제공자의 얼라이언스 메디칼 프로그램 참여를 장려합니다.

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정의

다음 용어는 아래 섹션에 포함된 정의를 갖습니다. 이 문서에서 사용되고 여기에 달리 정의되지 않은 대문자 용어는 계약에서 할당된 의미를 갖습니다.

BHI 적격 제공업체

BHI 적격 제공업체는 BHI 기간 종료 시점에 유효한 행동 건강 계약("계약")을 얼라이언스와 체결한 얼라이언스 참여 제공업체입니다.

BHI 용어

BHI 프로그램의 기간은 계약 개시일 이후 다음 분기의 첫째 날부터 시작됩니다.

BHI 자격 회원

BHI 자격은 Medi-Cal 자격이 있는 회원에게만 부여됩니다.

BHI 제공자 유형

참여 제공기관은 행동 건강 프로그램에 따라 회원에게 보장되는 서비스를 제공하기 위해 얼라이언스와 직간접적으로 서면 계약을 체결한 행동 건강 서비스 제공기관입니다.

일반 약관

실제 및 제안된 예산과 비용 배분에 관한 정책은 연합의 승인을 받아야 합니다. 연합은 인센티브 지급액 결정에 관한 구속력 있는 정책을 수립할 전적인 재량권을 가집니다. 연합은 단독적이고 절대적인 재량으로 BHI 계약 기간 만료 후 일정 기간 동안 행동 건강 인센티브 프로그램을 시행할 수 있습니다. 이러한 프로그램의 조건은 연합이 결정합니다. BHI 프로그램은 회원에게 제공되는 의학적으로 필요한 보장 서비스의 제공을 줄이거나 제한하도록 유도하는 어떠한 재정적 인센티브나 지급금도 포함하지 않습니다.

종료의 효과

BHI 적격 제공업체와의 계약이 BHI 계약 기간 만료 전에 어떠한 이유로든 해지되는 경우, 해당 제공업체는 해지일 이전에 제공한 서비스에 대한 청구를 통해 지급받을 수 있는 조치에 대해서만 지급받을 자격이 있습니다.

BHI 프로그램 측정 개요

다음 표에는 2026년 BHI 프로그램에 포함된 7가지 측정 항목의 명칭과 각 항목의 목표에 대한 설명이 나와 있습니다.

	측정하다	목표
1	1차 의료 제공자(PCP)와의 조정	BH 제공자와 PCP 간의 데이터 공유 및 협업을 늘립니다.
2	서비스 제공자의 만족도 조사 완료	공급자 만족도 설문 조사의 반응성을 개선합니다.
3	다양성, 형평성, 포용성, 소속감(DEIB) 교육 이수 완료	건강 형평성 인증 및 NCQA/DHCS 요건을 충족하기 위한 의료 제공자 대상 건강 형평성 교육.
4	회원 조회수 증가	의료기관에서 회원을 수용하는 비율을 높이고, 적시에 진료를 받을 수 있는 회원 수를 늘립니다.
5	제공자의 아동기 역경 경험(ACE) 교육 이수 및 인증	아동기 역경 경험(ACE) 선별 검사를 확대하십시오.
6	지역사회 시설에 대한 접근성 확대	의료기관/지역사회 시설 외에서의 의료 서비스 접근성을 높이고 회원들의 의료 서비스 이용 기회를 확대합니다.
7	응급실 후속 방문	FUA/FUM을 통해 응급실 이용률과 입원율을 줄이십시오.

BHI 측정 사양

이 섹션에는 BHI 프로그램 측정 항목에 대한 세부 사항이 포함되어 있습니다.

조치 1 – 주치의(PCP)와의 협력

측정값 설명	BH 적격 회원을 진료한 후 30일 이내에 BH 적격 회원의 주치의와 회원의 진료와 관련된 정보(예: 치료 기록, 진료 계획 기록 등)를 공유하는 경우, 제공자는 BH 적격 회원 1명당 $25를 받게 됩니다(PCP 협력).
관련 문서 및 마감일	이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. BHI 적격 제공자는 BHI 적격 회원을 진료한 후 30일 이내에 해당 회원의 주치의(PCP)와 소통했음을 나타내는 Alliance 지정 코드를 사용하여 청구해야 합니다. 모든 해당 청구는 분기 종료 후 30일 이내에 보험사에 접수되어야 하며, 이 측정 기준에 포함되려면 지급 완료된 완전한 청구여야 합니다. 해당되는 모든 청구 건은 2025년 측정 분기의 경우 2026년 2월 14일까지, 2026년 측정 분기의 경우 2027년 2월 14일까지 지급 완료 상태여야 이 측정에 포함됩니다.
계산 사양	보험 플랜은 코드 G9968에 수정자 U3를 사용하여 청구할 경우 PCP 조정에 대한 비용을 제공자에게 지급합니다.
결제 빈도	인센티브는 다음 기간 내에 분기별로 지급됩니다: 1분기 말부터 3분기까지 45일 4분기 말까지 늦어도 90일 이내

측정 항목 2 – 서비스 제공자의 만족도 설문조사 완료 여부

측정값 설명	규제 요건 충족을 위한 제공자 활동 완료 - 적격 제공자는 제출된 제공자 만족도 설문조사 1건당 $100을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	본 측정의 목적상, 적격 제공자란 플랜의 설문 조사 업체로부터 2025년 및/또는 2026년 제공자 만족도 설문 조사를 완료하도록 연락을 받은 BHI 적격 제공자를 의미합니다. 이 측정은 플랜의 설문조사 업체가 정한 마감일까지 완료된 의료 제공자 만족도 설문조사 제출을 기반으로 합니다. 플랜의 의료 제공자 만족도 설문조사 업체는 설문조사를 완료한 의료 제공자의 신원만 공유하며, 나머지 설문 내용은 익명으로 처리됩니다.
계산 사양	본 계획은 적격 의료 제공자별로 2025년 및/또는 2026년도에 완료된 각 의료 제공자 만족도 조사에 대해 비용을 지급합니다. 본 플랜은 2025년 및/또는 2026년도에 플랜의 공급업체가 검증한 적격 제공자 만족도 조사 건당 제공자 $100을 지급합니다.
결제 빈도	인센티브 지급은 2025년 말 또는 2026년 3월 31일 이후 90일 이내, 그리고 2026년 말 또는 2027년 3월 31일 이후 90일 이내에 이루어집니다.

평가 항목 3 – 제공자의 다양성, 형평성, 포용성, 소속감(DEIB) 교육 이수 여부

측정값 설명	건강 형평성 인증 및 NCQA/DHCS 요건을 충족하기 위한 의료 서비스 제공자 대상 건강 형평성 교육.
관련 문서 및 마감일	DHCS 지원 활동 완료 시 - 적격 의료 제공자는 All Plan Letter(APL) 23-025에 명시된 DHCS 요건에 따라 Alliance에서 제공하는 건강 형평성 교육을 완료할 때마다 $200을 받게 됩니다. 이 조치는 DHCS가 2025년까지 Medi-Cal 의료 제공자가 건강 형평성 교육을 완료하도록 의무화하는 경우에만 유효합니다.
계산 사양	Alliance DEIB 교육에 참여하는 제공자는 다음 교육 중 하나를 완료해야 합니다. 온라인 학습 관리 시스템 교육(이름, 이메일 및 인증 정보로 로그인) 또는 Alliance에서 주관하는 대면 DEIB 교육(출석 확인서 작성 필수). 자격 요건을 충족하는 제공자는 DHCS에서 지정한 건강 형평성 교육 관련 모든 문서 요건을 2025년 또는 2026년 말 이전에 완료해야 합니다.
결제 빈도	인센티브 지급은 2025년 말 또는 2026년 3월 31일로부터 90일 이내, 또는 2026년 말 또는 2027년 3월 31일로부터 90일 이내에 이루어집니다.

측정 항목 4 – 회원 조회수 증가

측정값 설명

의료 서비스 제공자는 기준 분기 대비 측정 분기에 진료받은 회원 수의 증가분에 대해 지급금을 받게 됩니다.

관련 문서 및 마감일

본 조치의 목적상, 적격 제공자란 LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA 또는 MD 자격을 갖춘 BHI 적격 제공자를 의미합니다.

적격 제공자는 2025년에 제공한 서비스에 대한 청구서를 2026년 2월 14일까지, 2026년에 제공한 서비스에 대한 청구서를 2027년 2월 14일까지 제출해야 합니다. 모든 청구서는 각 측정 분기에 대한 이 지표에 포함되려면 지급 완료된 상태여야 합니다.

계산 사양

측정 기간이 측정치는 각 측정 분기 동안 이루어진 순 신규 회원 방문에 적용됩니다.

측정 분기이 지표를 계산하기 위해 2025년 3분기와 4분기, 그리고 2026년 1분기부터 4분기까지의 데이터가 사용됩니다.

기준 분기: 해당 측정 분기 직전의 해당 분기(예: 기준 분기 2024년 3분기 vs. 측정 분기 2025년 3분기).

기준 번호: 기준 분기 동안 적격 의료 제공자가 진료한 BHI 적격 회원의 총 수. 기준 분기의 기준 수치를 결정하기 위해 플랜에서 사용하는 모든 데이터는 개선 수치 비교가 실행되는 날짜 기준으로 접수된 지급 청구 건을 사용하여 수집됩니다.

측정 번호측정 분기 동안의 BHI 적격 회원 총수. 플랜에서 측정 분기의 측정 수치를 산출하는 데 사용하는 모든 데이터는 개선 수치 비교가 실행되는 날짜 기준으로 접수된 지급 청구 건수를 기반으로 합니다.

개선 번호측정값 : 해당 기준선값을 뺀 값입니다. 예: 2026년 1분기 회원 방문 24회 - 2025년 1분기 회원 방문 10회 = 14회.

개선율개선 수치를 기준 수치로 나눈 값입니다.

티어이 조치에는 다섯 단계가 있으며, 각 단계에는 해당하는 백분율과 비율이 있습니다.

층	퍼센트 범위	더 낮은 퍼센트	상위 퍼센트	비율/ 개선 번호
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	20% 이상	>20%	100%	$200

측정 계산: 개선 점수는 각 측정 분기의 개선율을 기준으로 위의 등급(Tier)으로 배분되며, 소수점 첫째 자리에서 반올림하여 정수로 처리됩니다. 반올림 결과 해당 점수가 하위 등급의 상한선과 상위 등급의 하한선 사이에 해당하는 경우, 상위 등급으로 반올림됩니다.

1~4단계의 경우:

개선 비율이 상위 비율보다 큰 경우, 개선 수치의 일부는 다음 공식을 사용하여 해당 계층에 분배됩니다. (기준 수치 * (1+상위 비율)) - 기준 수치.
개선 비율이 해당 등급의 하위 비율보다 크거나 같지만 상위 비율보다 낮은 경우, 해당 등급에 분배된 총 개선 개수를 하위 등급으로 나눈 값이 해당 등급에 분배됩니다.
개선 비율이 해당 등급의 하위 비율보다 낮을 경우, 개선 수치의 일부는 해당 등급에 할당되지 않습니다.
기준 수치가 없는 경우, 측정 수치의 5%가 1~4단계에 할당됩니다.

5단계의 경우:

개선 비율이 20%를 넘으면, 개선 수치의 나머지 부분은 5단계에 추가됩니다.

결제 예시:

예시 1: 20% 개선 사항이 있는 공급자

기준 번호: 50

측정수 : 60

개선 번호: 10

개선율: 20%

층	배당	비율	총 획득
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
총 지불액			$1,300

예시 2: 5% 개선을 보인 공급자

기준 번호: 100

측정수 : 105

개선 번호: 5

개선율: 5%

층	배당	비율	총 획득
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
총 지불액			$250

예시 3: 13% 개선이 있는 공급자

기준 번호: 100

측정 번호: 113

개선 번호: 13

개선율: 13%

층	배당	비율	총 획득
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
총 지불액			$1,200

예시 4: TP4T 개선율이 22.221인 공급자

기준 번호: 90

측정수 : 110

개선 번호: 20

개선율: 22.22%

층	배당	비율	총 획득
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
총 지불액			$2,700

예시 5: 100% 개선을 보인 공급자 (기준선 없음)

기준선 번호: 기준선 없음

측정 개수 : 10

개선 번호: 10

개선율: 100%

층	배당	비율	총 획득
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
총 지불액			$1,700

결제 빈도

계획은 개선 번호를 등급별로 배분합니다. 각 등급의 번호(배분된 개선 번호)는 위 표에 명시된 요율에 따라 지급됩니다. 계획은 각 등급에 배분된 개선 번호에 대한 총 요율 합계를 2026년 1~3분기 종료 후 45일 이내, 그리고 2027년 4분기 종료 후 90일 이내에 제공자에게 지급해야 합니다.

평가 항목 5 – 제공자의 아동기 역경 경험(ACE) 교육 이수 및 인증

측정값 설명	제공자는 ACEs 선별 검사를 완료하고 차트에 기록하며, 규제 요건 충족을 위해 완료에 대한 $200 지급금을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	자격 요건을 갖춘 제공자: 본 조치에 대한 자격 요건을 갖춘 제공자는 LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA 또는 MD 자격을 보유한 BHI 공인 제공자입니다. 제공기관의 아동기 역경 경험(ACE) 교육 이수 및 확인서 제출. 제공기관은 BHI 적격 제공기관이 유효한 아동기 역경 경험(ACE) 교육을 이수했음을 입증하는 서류와 해당 교육 이수 확인서를 DHCS에 제출하면 $200 코드를 받게 됩니다.
계산 사양	이 계획은 적격 제공자별로 완료된 ACEs 교육 건당 1회(TP5T200) 지급되며, 적격 제공자당 1회로 제한됩니다. 자격 요건을 충족하는 제공자는 DHCS에서 지정한 건강 형평성 교육 관련 모든 문서 요건을 2026년 말 이전에 완료해야 합니다.
결제 빈도	본 계획은 적격 ACE 교육 완료 건당 제공업체에 $200을 지급합니다. 이 조치에 대한 지급은 1분기부터 3분기까지는 각 분기 종료 후 45일 이내, 4분기는 90일 이내에 분기별로 제공업체에 지급됩니다.

조치 6 – 지역사회 시설 접근성 확대

측정값 설명

행동 건강 서비스 제공자는 사무실이 아닌 지역 사회 기반 환경(거리, 가정, 학교, 도서관, 교회 등)에서 서비스를 제공하고 청구 수정자를 사용하여 서비스 비용을 청구합니다. 서비스 제공자는 사무실 밖에서 회원을 진료할 경우 방문당 $25.00의 인센티브를 받게 됩니다.

측정 항목 7 – 응급실 후속 방문

측정값 설명	제공자는 응급실(ED) 방문 후 7일 또는 30일 이내에 정신 건강 또는 약물 남용 장애와 관련하여 적격 제공자에게 진료를 받은 적격 회원 1인당 $50을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	본 조치에 대한 적격 제공자는 LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA 또는 MD 자격을 갖춘 BHI 적격 제공자입니다. 이 평가는 청구 데이터에 기반합니다. 퇴원 후 30일 이내에 응급실 진료비를 청구한 적격 의료기관은 크레딧을 받게 됩니다. 자격 대상 회원: BHI 자격 대상 회원 중 자격 대상 의료기관 방문 후 7일 또는 30일 이내에 정신 건강 문제 또는 약물 남용 장애로 응급실에서 퇴원한 환자.
계산 사양	이 조치는 2025년 7월 1일부터 2026년 12월 31일까지 발생하는 방문에 적용됩니다. 이 플랜은 정신 건강 또는 약물 남용 장애와 관련된 응급실 방문 후 30일 이내에 발생하는 적격 방문 건마다 의료 제공자에게 비용을 지급합니다. 플랜은 적격 방문을 2025년 측정 연도의 경우 2026년 2월 14일까지, 2026년 측정 연도의 경우 2027년 2월 14일까지 지급 완료 상태인 청구 건을 통해 식별합니다. 이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. 모든 해당 청구는 측정 연도 2025의 경우 2026년 2월 14일까지, 측정 연도 2026의 경우 2027년 2월 14일까지 보험사에 접수되어야 하며, 지급 완료된 청구여야만 이 측정 기준에 포함됩니다.
결제 빈도	본 계획은 해당 조치에 따라 적격 방문 건당 제공자 $50을 지급합니다. 인센티브 지급은 2025년 말 또는 2026년 3월 31일로부터 90일 이내, 그리고 2026년 말 또는 2027년 3월 31일로부터 90일 이내에 이루어집니다.