Plano ng Pagsunod ng Alliance

LAYUNIN

Tinitiyak ng Central California Alliance for Health (ang Alliance's) Compliance Program na ang organisasyon at ang mga tauhan nito ay gumagana bilang pagsunod sa mga kinakailangan sa kontraktwal, regulasyon at ayon sa batas. Sa pamamagitan ng Compliance Program nito, pinapanatili ng Alliance ang mga operasyon ng negosyo nito upang matiyak ang pagkakahanay sa mga kinakailangang ito. Ang Alliance ay nagsasagawa ng angkop na pagsusumikap upang maiwasan at matukoy ang kriminal na pag-uugali, at kapag kinakailangan, nagsasagawa ng pagwawasto na aksyon upang matiyak na ang mga operasyon ng negosyo nito ay sumusunod sa mga kinakailangan sa pamamahala. Ang Alliance ay nagtataguyod ng kultura ng organisasyon na naghihikayat sa etikal na pag-uugali at isang pangako sa pagsunod sa batas. Ang Alliance ay gumagawa ng mga naaangkop na hakbang upang matiyak na ang mga miyembro ng kawani nito ay may kaalaman sa mga kinakailangan at na sila ay patuloy na nagsisikap para matugunan ang mga ito. Upang mapanatili ang kalayaan nito, ang Programa ng Pagsunod ng Alliance ay kumikilos nang hiwalay sa mga lugar ng pagpapatakbo at programa nang walang takot sa mga epekto sa pagtukoy ng hindi pagsunod.

Ang sumusunod ay isang paglalarawan kung paano umaayon ang Alliance sa gabay sa Effective Compliance and Ethics Program na inilathala ng United States Sentencing Commission.

MGA NAKASULAT NA PATAKARAN, PAMAMARAAN, AT PAMANTAYAN NG PAG-uugali

Tinitiyak ng mga patakaran at pamamaraan na ang mga miyembro ng Lupon, empleyado, at kontratista, kabilang ang mga Network Provider, Subcontractor at Downstream Subcontractor, ay nauunawaan at ginagampanan ang kanilang mga responsibilidad alinsunod sa mga obligasyon sa regulasyon at kontrata at naaangkop na batas. Pinapanatili ng Alliance ang mga patakaran at pamamaraan na nagpapakita ng pagsunod sa mga kaugnay na kinakailangan at ang mga pag-update ay ginagawa kung kinakailangan upang maipakita ang pagkakaayon sa nagbabagong mga operasyon at kinakailangan. Regular na sinusuri ng mga kawani ng Compliance Department ang mga iminungkahing pagbabago sa mga patakaran at pamamaraan at tumutugon sa mga pangangailangang natukoy sa pamamagitan ng pagsubaybay sa programa. Ang mga patakaran at pamamaraan ay binuo sa loob ng mga naaangkop na departamento, sinusuri at inaprubahan sa pamamagitan ng proseso ng pagkuha ng Patakaran. Ginagamit ng mga kawani ng Compliance ang software sa pamamahala ng compliance upang matiyak na ang lahat ng mga patakaran ng Alliance ay sinusuri at/o binabago nang hindi bababa sa taun-taon. Ang mga Patakaran at Pamamaraan ay makukuha ng lahat ng kawani sa pamamagitan ng Policy Library ng Alliance na matatagpuan sa Intranet nito.

Ang Departamento ng Pagsunod ay nagpapanatili ng isang hanay ng mga patakaran na nagpapatupad ng Plano sa Pagsunod na ito, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:

• Mga patakarang naglalarawan sa mga obligasyon ng mga miyembro ng Lupon ng plano, mga empleyado, at mga kontratista na panatilihin ang pagiging kumpidensyal ng protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) alinsunod sa mga kinakailangan ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) at pagpapatakbo ng Programa ng HIPAA;
• Mga patakarang naglalarawan sa Programa ng Integridad ng Programa ng Alliance, kabilang ang mga pamamaraang inihanda upang maiwasan, matukoy, mag-imbestiga, at malutas ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso (FWA);
• Mga patakarang nauugnay sa pag-uulat, pagsisiyasat, at paglutas ng hindi pagsunod;
• Mga patakarang nauugnay sa pangangasiwa ng mga itinalagang entity, kabilang ang mga Subcontractor at Downstream Subcontractors, at ang mga operasyon ng Delegate Oversight Program; at
• Mga patakaran tungkol sa mga regulatory audit at ang mga operasyon ng Internal Audit at Monitoring Program

Ang isang buong listahan ng mga patakaran ng Compliance Department ay makikita sa Appendix A.

Bilang karagdagan, ang Compliance Plan ay may kasamang Code of Conduct, kasama sa isang hiwalay na dokumento, na gumagabay sa mga miyembro ng Alliance Board, empleyado, at mga kontratista sa pagsasagawa ng kanilang mga aktibidad sa negosyo sa isang propesyonal, etikal, at legal na paraan. Sinasalamin din ng Departamento ng Human Resources ang mga inaasahan na ito sa Handbook ng Empleyado nito. Bilang karagdagan sa pagiging available sa mga kawani ng Alliance, ang Plano sa Pagsunod at Kodigo ng Pag-uugali na ito ay pampublikong nai-post sa Intranet ng Alliance.

ISTRUKTURA AT PANGANGASIWA

Lupon ng Pamamahala ng Alliance – Ang Alliance Governing Board (Board) ay responsable sa pangangasiwa ng Compliance Program. Ang Lupon ay tumatanggap at nag-aapruba ng mga ulat mula sa Compliance Program, kabilang ang: (1) isang berbal na pag-update na hindi bababa sa taun-taon; (2) quarterly na nakasulat na mga ulat tungkol sa mga trend, panganib, aktibidad, at kinalabasan ng pagsunod na pinalala sa pamamagitan ng Compliance Committee; at (3) ad hoc na mga pagpapalala ng mahahalagang hindi pagsunod, kung kinakailangan. Kasama sa mga ulat na ito ang isang pagsusuri ng mga aktibidad ng Compliance Program, mga resulta ng mga internal at external na audit, at pag-uulat ng iba pang mga isyu na may kaugnayan sa pagsunod. Upang matiyak na alam ng Lupon ang nilalaman at operasyon ng Compliance Program ng Alliance, ang Lupon ay tumatanggap ng pagsasanay sa pagsunod, kabilang ang pagsasanay sa pag-iwas sa FWA, sa appointment at taun-taon pagkatapos nito. Ang Lupon ay responsable rin para sa pagsusuri at pag-apruba ng mga rebisyon sa Compliance Plan at Code of Conduct ng Alliance, na ginagawa nang hindi bababa sa taun-taon.

Punong Tagapagpaganap – Ang Chief Executive Officer (CEO) ang nagbibigay ng pangangasiwa sa mga regulasyon ng Compliance Program at nakikilahok sa Compliance Committee upang suportahan ang cross-functional accountability, pagbibigay-priyoridad, at paglutas ng panganib. Ang Chief Compliance Officer (CCO) ay direktang nag-uulat sa CEO, habang pinapanatili rin ang direktang access sa Alliance Governing Board, kabilang ang kakayahang idulog ang mahahalagang usapin sa pagsunod nang hiwalay sa pamamahala kung kinakailangan.

Komite sa Pagsunod – Ang Compliance Committee ay nagsisilbing pangunahing forum ng pamamahala ng Alliance para sa pagtatasa, pagbibigay-priyoridad, at pagdidirekta sa paglutas ng mga panganib, uso, at isyu sa pagsunod ng organisasyon. Ang mga miyembro ng Komite ay may sapat na pangangasiwa at awtoridad sa paggawa ng desisyon upang matiyak na ang mga natukoy na isyu sa pagsunod ay naaaksyunan nang napapanahon, ganap, at epektibo.

Ang Komite ay nag-uulat sa Lupon, binubuo ng mga permanenteng kinatawan sa antas ng Direktor at Punong Direktor mula sa buong organisasyon, at pinamumunuan ng CCO. Bukod sa mga permanenteng miyembro, ang mga ad hoc na miyembro sa antas ng Direktor ay kinakailangang lumahok kapag ang mga panganib sa pagsunod, mga pag-awdit, mga imbestigasyon, o mga isyu sa regulasyon ay nagsasangkot sa kanilang mga tungkulin.

Ang Compliance Committee ang nangangasiwa at namamahala sa Compliance Program ng Alliance at namamahala at sumusuporta sa CCO sa pagbuo, pagpapatupad, at patuloy na pagiging epektibo ng Compliance Program. Ang Compliance Committee ay karaniwang nagpupulong buwan-buwan, ngunit hindi bababa sa kada quarter at maaaring magpulong ng mga karagdagang pagpupulong kung kinakailangan upang tugunan ang mga umuusbong o agarang isyu sa pagsunod. Kabilang sa mga karagdagang responsibilidad ng Compliance Committee, ngunit hindi limitado sa:

• Pagsusuri ng impormasyon tungkol sa mga bagong kinakailangan o pagbabago sa mga umiiral na kinakailangan na iniharap dito ng CCO, kawani ng Compliance Department, o kawani ng Government Relations Department, at pagtukoy ng mga kinakailangang hakbang para sa pagpapatupad;
• Pagsusuri at pagkilos batay sa mga tumataas na panganib at isyu sa pagsunod, kabilang ang pagtukoy sa naaangkop na disposisyon, mga kinakailangang kalahok, mga pagwawasto, at mga panloob at panlabas na landas sa pag-uulat;
• Pagsusuri at pag-apruba ng taunang Pagtatasa ng Panganib sa Pagsunod at FDR na binuo ng mga kawani ng Pagsunod; pangangasiwa sa mga resulta ng mga aktibidad sa pag-awdit at pagsubaybay na natukoy sa Internal Audit and Monitoring Workplan, at, muling pagsusuri sa mga rating ng panganib at mga plano sa trabaho kung kinakailangan batay sa mga resulta ng pagsubaybay, mga resulta ng pag-awdit, at mga umuusbong na tagapagpahiwatig ng panganib;
• Taunang pagrepaso at, kung kinakailangan, pag-update ng Code of Conduct at Compliance Plan;
• Pagtiyak na ang pagsasanay at edukasyon sa Compliance at FWA ay epektibo at naaangkop na nakumpleto;
• Pagsusuri sa mga lugar ng hindi pagsunod at pangangasiwa sa pagbuo, pagpapatupad, pagiging napapanahon, at pagiging epektibo ng mga CAP, maging ito man ay pagwawasto o pag-iwas upang mabawasan ang mga alalahanin sa pagsunod, o iyong mga ipinataw ng mga regulator;
• Pagsubaybay sa pagganap ng mga itinalagang entidad, kabilang ang mga Subkontratista, Downstream Subkontratista, First-Tier, Downstream, at mga Kaugnay na Entidad (FDR) ng Alliance, upang matiyak na ang kanilang pagganap sa mga itinalagang tungkulin ay nakakatugon sa mga obligasyon sa kontrata, legal, at regulasyon, at mga pamantayan ng Alliance;
• Pagsubaybay sa mga aktibidad ng Program Integrity ng Alliance upang matiyak na natutukoy, natutukoy, naiimbestigahan, at nalulutas ng organisasyon ang mga potensyal at aktwal na FWA, kapwa sa loob ng kumpanya at sa pamamagitan ng mga itinalagang entidad at tagapagbigay ng serbisyo; at,
• Pagtitiyak na ang Alliance ay nagpapatupad ng mga naaangkop na pananggalang, kabilang ang mga patakaran at pamamaraang pang-administratibo, upang maprotektahan ang pagiging kompidensiyal ng PHI at matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan ng HIPAA.

Ang Compliance Committee ang nangangasiwa sa Compliance Program ng Alliance gaya ng nakasaad sa Compliance Plan na ito sa lahat ng linya ng negosyo ng Alliance, kabilang ang Medi-Cal, Medicare Advantage (TotalCare (HMO D-SNP)), at In-Home Supportive Services (IHSS), na tinitiyak na ang mga panganib sa pagsunod, mga pag-audit, mga aktibidad sa pagsubaybay, at mga pagwawasto ay naaangkop na natutukoy, na-escalate, at natutugunan sa loob ng bawat linya ng negosyo.

Bilang karagdagan sa Compliance Committee, ang Alliance ay may iba pang mga komite na nangangasiwa sa mga obligasyon nito sa kontraktwal, legal, at regulasyon, kabilang ang mga sumusunod:

Quality Improvement and Health Equity Committee

Ang Quality Improvement and Health Equity Committee (QIHEC) ay sinusubaybayan ang pag-unlad sa Quality Improvement work plan, pinangangasiwaan ang mga aktibidad sa Pamamahala ng Paggamit, at tumatanggap ng mga ulat mula sa Pharmacy and Therapeutics Committee. Bilang karagdagan, pinangangasiwaan ng Komite ang iba't ibang aktibidad sa plano kabilang ang: mga insentibo na nakabatay sa pangangalaga, mga resulta ng HEDIS, pagsusuri at mga iminungkahing interbensyon, pamamahala sa sakit at mga programang pang-edukasyon, mga hakbangin sa kultura at wika, mga karaingan at potensyal na isyu sa kalidad, mga proyekto sa paggamit ng departamento ng emerhensiya, at ang taunang pagsusuri. ng mga alituntuning pang-iwas sa kalusugan ng Alliance. Regular na iniuulat ng QIHEC ang mga aktibidad nito sa Lupon.

Komite sa Pagsusuri ng Karaingan ng Staff

Ang Staff Grievance Review Committee (SGRC) ay nagmomonitor at nag-uulat sa mga trend sa mga reklamo ng miyembro at mga hindi pagkakaunawaan ng provider upang masuri ang pagiging napapanahon, pagiging angkop ng resolusyon, at mga pagkakataon para sa pagpapabuti ng upstream process. Nakatuon ang SGRC sa pagtukoy ng mga paulit-ulit na isyu at sistematikong dahilan ng hindi kasiyahan at pagrerekomenda ng mga pagpapabuti sa operasyon upang maiwasan ang paulit-ulit na mga alalahanin. Regular na iniuulat ng SGRC ang mga aktibidad nito sa Interdisciplinary Clinical Quality Improvement Workgroup at sa Board.

Punong Opisyal ng Pagsunod – Ang CCO, sa ilalim ng gabay ng CEO, ang namamahala sa Compliance Program bilang suporta sa mga layunin ng Alliance, nagbibigay ng ehekutibong pamumuno sa pagbuo, pagpapatupad, at pagsubaybay sa Compliance Program ng Alliance, nagsisilbing HIPAA Privacy Officer at Fraud Prevention Officer, at namumuno sa Compliance Committee alinsunod sa Charter nito. Ang CCO ang nagpapatupad ng Compliance Program sa ilalim ng pamamahala, pangangasiwa, at direksyon ng Compliance Committee. Ang CCO ay nagpapanatili ng direktang ugnayan sa pag-uulat sa Board, na nagbibigay ng mga regular na ulat at update sa Board tungkol sa mga aktibidad ng Compliance Program, kabilang ang mga bagay na pinalala sa pamamagitan ng Compliance Committee. Ang CCO ay responsable sa pangangasiwa sa pagpapatupad ng Compliance Program, kabilang ang pagtukoy sa istruktura ng programa, mga kinakailangan sa edukasyon, mga mekanismo ng pag-uulat at reklamo, mga pamamaraan ng pagtugon at pagwawasto, at mga inaasahan sa pagsunod ng lahat ng kawani at kontratista. Kung sakaling hindi magamit ang CCO, ang Compliance Director ay nagsisilbing backup Compliance Officer, Privacy Officer, at Fraud Prevention Officer. Ang CCO, sa pakikipagtulungan sa Compliance Committee at mga kawani, ay tinitiyak na ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:

• Pagtiyak na ang mga update mula sa Compliance Program ay ipapakita sa CEO at sa Board sa pana-panahong batayan;
• Pag-uulat ng mga mahahalagang panganib sa pagsunod, mga imbestigasyon, mga natuklasan sa audit, at mga sistematikong isyu sa Compliance Committee at/o Board, kung kinakailangan;
• Pagtiyak na ang mga Programa sa Pagsunod ng Alliance, kabilang ang Delegate Oversight Program, HIPAA Program, Internal Audit and Monitoring Program, at Programa sa Integridad ng Programa ay sumusunod sa mga kaugnay na kinakailangan ng estado at pederal, ay tumutugon sa mga pangangailangan ng Alliance, at epektibo sa pagtukoy at pagpapagaan, at sa huli ay pagpigil sa panganib sa pagsunod;
• Pagtiyak na may mga proseso at mekanismo sa pag-uulat na naghihikayat sa mga kawani na iulat ang pinaghihinalaang hindi pagsunod, mga pagsisiwalat ng FWA, PHI, o iba pang maling gawain nang walang takot sa paghihiganti;
• Pagtiyak na mayroong epektibong pagsasanay sa pagsunod at alam ng mga kawani ang Compliance Program, Kodigo ng Pag-uugali, at lahat ng naaangkop na mga kinakailangan sa batas at regulasyon na naaangkop sa kanilang mga tungkulin;
• Pagtitiyak na ang mga epektibong proseso ay nasa lugar upang payagan ang dalawang-daan na komunikasyon sa pagitan ng Compliance Division at mga kawani ng Alliance upang ang mga kawani ay may kamalayan sa mga bago at nagbabagong mga kinakailangan at may kaalaman tungkol sa kung paano mag-ulat ng hindi pagsunod, pinaghihinalaang FWA, o iba pang maling pag-uugali nang walang takot sa paghihiganti; at
• Tinitiyak na ipinapatupad ang mga corrective action plan (CAP) kapag natukoy ang hindi pagsunod, na naaayon sa direksyon at pangangasiwa na ibinigay ng Compliance Committee, at na tinutugunan ng mga CAP ang natukoy na ugat ng sanhi para sa pangmatagalang remediation.

Direktor ng Pagsunod – Ang Direktor ng Pagsunod, sa ilalim ng patnubay ng CCO, ay nagsasagawa at nangangasiwa sa Programa ng Pagsunod bilang suporta sa mga layunin ng Alliance, namamahala sa tungkulin ng Pagsunod ng Alliance, at pinamumunuan ang Compliance Committee. Ang Direktor ng Pagsunod ay may pananagutan sa pagpapatupad ng Programa sa Pagsunod, kabilang ang pagtiyak na ang Plano sa Pagsunod ay ipinatupad, pagpapanatili ng mga mekanismo ng pag-uulat at reklamo, pagdidirekta sa mga pamamaraan ng pagtugon at pagwawasto, at pagrekomenda ng mga pagbabago sa Programa sa Pagsunod upang matugunan ang pangangailangan ng organisasyon. Ang Compliance Director, sa pakikipag-ugnayan sa Compliance Committee at mga kawani, ay tumitiyak na ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:

• Pag-escalate ng mga panganib sa pagsunod, mga imbestigasyon, at mga sistematikong isyu sa Compliance Committee alinsunod sa itinatag na risk-based triage at escalation framework;
• Pamamahala at pangangasiwa sa Mga Programa sa Pagsunod ng Alliance, kabilang ang Delegate Oversight Program, HIPAA Program, Internal Audit and Monitoring Program, at Program Integrity Program upang matiyak ang pagkakahanay sa mga nakasaad na layunin ng CCO;
• Pakikipag-ugnayan sa mga yunit ng pagpapatakbo ng kumpanya at pagiging kasangkot sa at alam ang mga pang-araw-araw na aktibidad ng negosyo;
• Pagpapanatili ng mga proseso na naghihikayat sa mga kawani na mag-ulat ng mga potensyal na alalahanin sa pagsunod nang walang takot sa paghihiganti;
• Pagtitiyak na ang mga ulat ng mga potensyal na pagkakataon ng FWA, pagsisiwalat ng PHI, at hindi pagsunod ay naresolba, kabilang ang pangangasiwa sa mga panloob na pagsisiyasat at pagbuo ng mga pagwawasto o pagdidisiplina, kung kinakailangan;
• Pagpapanatili ng dokumentasyon para sa bawat ulat ng potensyal na hindi pagsunod o natanggap ng FWA;
• Sa pakikipagtulungan sa Human Resources Department ng Alliance, bumubuo ng mga programa sa pagsasanay upang matiyak na alam ng mga kawani ang Compliance Program, Kodigo ng Pag-uugali, at lahat ng naaangkop na mga kinakailangan ayon sa batas at regulasyon ng Alliance;
• Pagpapanatili ng mekanismo ng pag-uulat ng pagsunod at pagsisimula ng mga pag-audit sa pamamagitan ng Internal Audit at Monitoring Program, mga departamento ng pagpapatakbo, at ang function ng Program Integrity, kung saan naaangkop;
• Pagtiyak na ang Alliance ay hindi nagtatrabaho o nakikipagkontrata sa mga indibidwal na hindi kasama sa paglahok sa mga pederal na programa. Ang tungkuling ito ay itinalaga sa Human Resources Department ng Alliance, Provider Services Department, at Administrative Contracts Unit; at,
• Pangangasiwa sa pagbuo at pagpapatupad ng mga CAP.

Tagapamahala ng Pagsunod – Ang Compliance Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at responsable sa pamamahala ng pang-araw-araw na aktibidad ng mga pangunahing tungkulin ng Compliance Program, kabilang ang Internal Audit and Monitoring Program, Delegate Oversight Program, at koordinasyon ng regulatory audit.

Mga Espesyalista sa Pagsunod – Ang mga Compliance Specialist ay responsable sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na gawaing operasyonal na may kaugnayan sa pagpapatupad ng Delegate Oversight Program at Internal Audit and Monitoring Program ng Alliance. Ang mga Compliance Specialist ay responsable rin sa pamamahala ng mga regulatory audit, kabilang ang mga pre-onsite at onsite na kahilingan at logistik ng dokumento, at pag-coordinate ng anumang kinakailangang CAP. Maaaring italaga ang iba pang mga tungkulin kung naaangkop.

Tagapamahala ng Integridad ng Programa – Ang Program Integrity Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at responsable sa pamamahala ng pang-araw-araw na aktibidad ng Program Integrity at HIPAA Privacy Programs ng Alliance, kabilang ang pangangasiwa sa pag-iwas sa FWA; mga imbestigasyon at mga kaugnay na aktibidad sa paglutas; pag-uulat ng regulasyon; pagtanggap ng insidente sa privacy ng HIPAA at pagtatasa ng panganib sa paglabag; at koordinasyon ng mga pagwawasto at mga pagsisikap sa pagpapagaan. Sa pakikipagtulungan sa pamunuan ng Compliance, pinangangasiwaan din ng Manager na ito ang mga imbestigasyon ng mga Alalahanin sa Compliance, gaya ng iniulat at natanggap sa pamamagitan ng mga channel ng pag-uulat ng Alliance na tinukoy sa Compliance Plan na ito.

Mga Espesyalista sa Integridad ng Programa - Ang mga Espesyalista sa Integridad ng Programa ay responsable sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na gawaing operasyonal bilang suporta sa Program Integridad ng Alliance at mga Programa sa Pagkapribado ng HIPAA, kabilang ang pagsisiyasat ng mga potensyal na FWA; mga imbestigasyon sa insidente sa privacy ng HIPAA at mga pagtatasa ng panganib sa paglabag; pagsusuri ng mga paghahabol, mga rekord medikal, at protektadong impormasyon sa kalusugan; dokumentasyon ng mga natuklasan sa imbestigasyon; at koordinasyon sa mga panloob at panlabas na partido. Itinataas ng mga espesyalista ang mga usaping may kaugnayan sa imbestigasyon at privacy alinsunod sa balangkas ng risk-based triage at escalation ng Compliance Department.

Tagapamahala ng Regulatory Affairs– Ang Regulatory Affairs Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at may pananagutan sa pamamahala sa pang-araw-araw na aktibidad ng regulatory affairs function ng Alliance, na kinabibilangan ng pagsusuri at pagsubaybay sa patakaran, batas at regulasyon ng estado at pederal na nakakaapekto sa Alliance; pagpapanatili ng mga sistema at pamamaraan sa paggamit, pagtatasa at pagpapatupad ng mga patakaran sa regulasyon at impormasyong pambatas; at pagtiyak sa pagsusumite ng napapanahon at tumpak na pag-uulat ng programa sa mga regulator.

Mga Espesyalista sa Regulatory Affairs – Ang mga Regulatory Affairs Specialist ay may pananagutan sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na gawaing pagpapatakbo na may kaugnayan sa pagpapatupad ng mga bagong kinakailangan, pagbuo at pagpapanatili ng patakaran, pag-uulat ng regulasyon, at pag-file ng regulasyon. Ang iba pang mga tungkulin ay maaaring italaga kung naaangkop.

Tagapamahala ng Programa sa Pagsunod sa Medicare - Ang Medicare Compliance Program Manager ay nag-uulat sa CCO at responsable sa pagsuporta sa pang-araw-araw na operasyon ng Medicare-integrated compliance program ng Alliance, kabilang ang mga kinakailangan ng Medicare Advantage at D-SNP. Kabilang sa mga responsibilidad ang pangangasiwa at suporta sa pagsubaybay, pag-awdit, pagsubaybay sa isyu, pag-uulat ng regulasyon, at mga pagwawasto na partikular sa Medicare, at pagtiyak ng pangkalahatang pagkakatugma sa mga kinakailangan at gabay ng CMS. Ang Medicare Compliance Program Manager ay nakikipag-ugnayan sa mga kawani ng Compliance department at mga operational department, at itinataas ang mga panganib at isyu sa pagsunod na may kaugnayan sa Medicare alinsunod sa risk-based triage at escalation framework ng Compliance Department.

NCQA Compliance Program Manager - Ang NCQA Compliance Program Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at responsable sa pamamahala ng pang-araw-araw na operasyon ng mga programa sa pagsunod at akreditasyon ng NCQA Alliance. Kabilang sa mga responsibilidad ang pangangasiwa sa kahandaan ng NCQA Survey, pagpapatupad ng mga Pamantayan ng NCQA, pamamahala ng ebidensya, pagsubaybay sa pagsunod, mga aksyong pagwawasto, at mga pagsusumite ng regulasyon na may kaugnayan sa mga kinakailangan ng NCQA. Ang NCQA Compliance Program Manager ay nakikipagtulungan sa mga kawani ng departamento ng Compliance at mga departamento ng operasyon, at iniuulat ang mga panganib at isyu sa pagsunod na may kaugnayan sa NCQA alinsunod sa balangkas ng risk-based triage at escalation ng Compliance Department.

Direktor ng Ugnayan ng Pamahalaan – Ang Government Relations Director ay ang pangunahing pakikipag-ugnayan sa planong pangkalusugan sa mga panlabas na regulasyon at ahensya ng gobyerno. Sinusubaybayan ng Direktor ng Ugnayan ng Pamahalaan ang mga kinakailangan sa pambatasan, regulasyon, at kontraktwal upang matukoy ang mga bago o nagbabago, mga patakaran, pamantayan, mga batas at regulasyon na maaaring makaapekto sa mga operasyon ng plano at tinitiyak na ang mga ito ay dadalhin sa mga nauugnay na departamento para sa pagsusuri at pagpapatupad.

EDUKASYON AT PAGSASANAY

Bilang bahagi ng kanilang oryentasyon at pagsasanay, ang mga kawani ng Alliance ay alam ang pangako ng Alliance sa pagsunod sa mga pamantayang kontraktwal, regulasyon at legal. Ang mga bagong empleyado ay tumatanggap ng pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod at tumatanggap ng kopya ng Compliance Plan, Code of Conduct, at mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa mga responsibilidad sa trabaho ng indibidwal na iyon, kung saan naaangkop.

Ang mga pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod ay isinasagawa sa pamamagitan ng Alliance Learning Center (ALC), isang web-based na module ng pagsasanay, para sa lahat ng empleyado sa paunang pagkuha. Tinitiyak ng Learning & Development Unit na ang lahat ng empleyado ay sinanay sa Code of Conduct at Compliance Plan ng Alliance sa loob ng 90 araw mula sa petsa ng pag-hire at taun-taon pagkatapos nito.

Ang mga kawani ay sinanay sa Kodigo ng Pag-uugali at Plano ng Pagsunod ng Alliance, kabilang ngunit hindi limitado sa:

• Mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa kanilang mga tungkulin sa trabaho upang matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan;
• Ang function ng Program Integrity ng Alliance, kabilang ang impormasyon tungkol sa False Claims Act at ang Anti-kickback Statute;
• Pagsasanay sa pagsunod sa HIPAA, na may diin sa pagiging kumpidensyal ng PHI;
• Isang pangkalahatang-ideya ng mga isyu sa pagsunod at kung paano mag-ulat ng potensyal na hindi pagsunod o FWA; at
• Paano mag-ulat ng pinaghihinalaang hindi pagsunod sa batas o patakaran sa mga kawani ng Compliance Department.

Upang masukat ang bisa ng pagsasanay na ito, ang mga kawani ay kinakailangang kumuha ng paunang pagsusulit bago ang partikular na module ng pagsasanay at isang post-test pagkatapos makumpleto ang pagsasanay. Ang mga resulta ng mga pagsusulit na ito ay nagpapahiwatig ng pinahusay na pag-unawa sa Programa ng Pagsunod ng Alliance sa pamamagitan ng epektibong pagsasanay. Ang mga tauhan ay dapat makamit ang nakapasa na marka na 80% sa post-test upang makumpleto ang module ng pagsasanay.

Ang mga miyembro ng board ay tumatanggap ng kopya ng Compliance Plan, Code of Conduct, at mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa kanilang appointment bilang bahagi ng kanilang oryentasyon. Bilang karagdagan, ang mga miyembro ng Lupon ay tumatanggap ng pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod, kabilang ang pagsasanay sa pag-iwas sa FWA, bilang bahagi ng kanilang oryentasyon at sa taunang batayan pagkatapos noon.

Sinusubaybayan din ng mga kawani ng pagsunod ang mga ulat sa patuloy na batayan upang matiyak na nagaganap ang sumusunod na kinakailangang pagsasanay:

• Para sa mga kawani ng Member Services, ang pagsasanay ay dapat sumasakop sa mga patakaran at pamamaraan ng Alliance; mga serbisyong kinakailangan ayon sa kontrata para sa lahat ng miyembro; kung paano gamitin ang mga serbisyo sa programang Medi-Cal; kung paano ma-access ang mga inukit na serbisyo; kung paano makakuha ng mga referral sa mga mapagkukunan ng komunidad; kung paano tulungan ang mga miyembrong may mga kapansanan at malalang kondisyon; at diversity, equity and inclusion (DEI) na pagsasanay.
• Para sa mga kawani na gumaganap ng mga obligasyon sa ilalim ng mga MOU, dapat saklawin ng pagsasanay kung paano maihaharap ang mga reklamo at kung paano lutasin ang mga hindi pagkakaunawaan sa pagitan ng mga partido sa MOU.
• Para sa mga Network Provider, kasama sa pagsasanay ang isang pangkalahatang-ideya ng programa ng Medi-Cal Managed Care; mga saklaw na serbisyo, patakaran at pamamaraan para sa mga klinikal na protocol na namamahala sa paunang awtorisasyon at pamamahala sa paggamit; kung paano sumangguni at mag-coordinate ng pangangalaga para sa mga inukit na serbisyo; preventive healthcare services kabilang ang Early Periodic Screening, Diagnosis and Testing (EPSDT); rekord ng medikal at mga kinakailangan sa coding; Mga kinakailangan sa programa ng Pamamahala ng Kalusugan ng Populasyon; access sa miyembro, kabilang ang mga pamantayan sa oras ng paghihintay ng appointment, pag-access sa telepono, pagsasalin at mga serbisyo ng access sa wika; ligtas na paraan ng pagbabahagi ng data; karapatan ng miyembro; Pagsasanay sa DEI; at mga advanced na direktiba sa pangangalagang pangkalusugan.

MGA MABISANG LINYA NG KOMUNIKASYON

Ang Alliance ay may pormal at nakagawiang mekanismo ng komunikasyon na magagamit sa mga kawani, kontratista, at miyembro. Ang Alliance ay nagtataguyod ng komunikasyon sa pamamagitan ng iba't ibang mga pagpupulong at proseso, kabilang ang mga pulong ng Lupon, mga pulong ng Komite sa Pagsunod, Komite sa Operasyon, ang Proseso ng Pagsusuri ng Kontrata ng Administratibo, ang proseso ng paggamit ng Patakaran, mga pagtitipon ng lahat ng kawani, mga regular na pagpupulong ng departamento, mga pulong ng panloob na komite, at ad- hoc provider at komunikasyon ng miyembro. Bukod pa rito, ipinapaalam ang impormasyon sa mga miyembro ng Lupon, empleyado, kontratista, at miyembro sa pamamagitan ng mga pamamahagi ng email, panloob at panlabas na mga website, ulat, newsletter, at handbook.

Tinitiyak ng mga patakaran at pamamaraan na nauunawaan at ginagampanan ng mga miyembro ng kawani ang kanilang mga responsibilidad bilang pagsunod sa kanilang mga posisyon at naaangkop na batas. Ang mga miyembro ng kawani ay may pananagutan sa pagsunod sa mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa mga paglalarawan ng trabaho at ang mga kontratista ay may pananagutan sa pagsunod sa kanilang mga obligasyon sa kontraktwal.

Inaasahan ng Alliance na ang lahat ng miyembro ng Lupon, empleyado, at kontratista ay mag-uulat ng mga isyu sa pagsunod kabilang ang hindi pagsunod, hindi etikal at/o ilegal na pag-uugali. Ang lahat ng mga isyu sa pagsunod tungkol sa mga potensyal na alalahanin sa FWA o HIPAA ay kinakailangang iulat agad sa Compliance Department para sa imbestigasyon ng mga kawani ng Compliance Department. Ang mga ulat ng hindi pagsunod sa mga pamantayan ay iniimbestigahan ng mga superbisor at/o mga kawani at pamunuan ng Compliance Department, kung naaangkop. Bukod pa rito, ang mga ulat ng hindi pagsunod o iba pang mahahalagang alalahanin sa pagsunod ay itinataas sa pamamagitan ng risk-based triage at escalation framework ng Compliance Department at ipinapadala sa Compliance Committee kapag natugunan na ang mga limitasyon sa escalation. Sinusuri ng Compliance Committee ang mga ulat na ito at tinitiyak na ang mga pagwawasto ay ipinapatupad at sinusubaybayan para sa pagiging epektibo.

Hinihikayat ng Alliance ang mga kawani na direktang talakayin ang mga isyu sa kanilang superbisor o manager, kawani ng Compliance Department, Human Resources Director, o Chief Administrative Officer. Kung hindi kumportable ang mga kawani na direktang mag-ulat ng mga alalahanin, maaari nilang gawin ito nang hindi nagpapakilala sa pamamagitan ng Confidential Disclosure Hotline. Makatitiyak ang staff na maaari silang mag-ulat ng mga isyu sa pagsunod o alalahanin nang walang panganib na gantihan. Ang Alliance ay may zero-tolerance na patakaran para sa paghihiganti o pagganti laban sa sinumang empleyado na may mabuting hangarin na nag-uulat ng pinaghihinalaang maling pag-uugali.

Ang Kumpidensyal na Pagbubunyag ng Hotline ng Alliance ay naa-access 24 na oras sa isang araw upang mag-ulat ng mga paglabag, o pinaghihinalaang mga paglabag sa batas at/o Programa sa Pagsunod pati na rin ang mga alalahanin sa mga gawi ng mga tauhan ng Alliance, tulad ng mga paratang ng diskriminasyon, panliligalig o hindi magandang pagtrato. Bukod pa rito, maaaring gamitin ng mga kawani ang website ng Kumpedensyal na Pagbubunyag ng Alliance.

TOLL FREE CONFIDENTIAL DISCLOSURE HOTLINE

844-910-4228

KUMPIDENSYAL NA PAGLALAHAD NG WEBSITE

https://ccah.ethicspoint.com

Ang karagdagang impormasyon sa pag-uulat ay matatagpuan sa pahina ng Compliance Intranet. Sineseryoso ng Alliance ang lahat ng ulat ng mga paglabag, o pinaghihinalaang mga paglabag, at nakatuon sa pagsisiyasat sa lahat ng iniulat na alalahanin kaagad at kumpidensyal hangga't maaari.

Ang Alliance ay nagpapanatili din ng mekanismo ng pag-uulat sa pampublikong website nito na nagpapahintulot sa mga miyembro, Network Provider, Subcontractor, o sinumang iba pang tao o entity na magsumite ng mga ulat ng hindi pagsunod, kabilang ang mga hindi kilalang ulat kung nais.

PAGSUBAYBAY AT PAG-AUDIT UPANG MAKILALA ANG PANGANIB SA PAGSUNOD

Ang Alliance ay nagsasagawa ng pagsubaybay at pag-audit ng mga aktibidad upang subukan at kumpirmahin ang pagiging epektibo ng Programa sa Pagsunod, upang matiyak na ang mga pagpapatakbo ng plano ay naaayon sa mga kinakailangan sa kontraktwal, legal, at regulasyon, at upang matukoy ang mga lugar ng panganib sa organisasyon ng Alliance. Kabilang dito ang pagsusuri ng mga itinalagang entity – Mga Subcontractor at Downstream Subcontractors – para sa pagsunod sa mga pamantayan, na naaayon sa Delegation Reporting at Compliance Plan.

Upang makasunod sa mga kinakailangan sa regulasyon at kontraktwal, nagsasagawa ang Alliance ng regular na panloob na pag-audit sa mga natukoy na lugar ng peligro at regular na sinusubaybayan ang pagganap ng plano sa pamamagitan ng Alliance Dashboard. Ang Alliance ay napapailalim din sa mga panlabas na pag-audit ng mga ahensya ng pederal at estado na may kaugnayan sa Medi-Cal Program at sa linya ng negosyo ng IHSS nito.

Ang mga kawani ng Compliance Department ay nagsasagawa ng Compliance Risk Assessment at bumubuo ng Internal Audit and Monitoring Work Plan na tumutukoy sa mga lugar na napili para sa audit at monitoring. Ang taunang Compliance Risk Assessment at Internal Audit and Monitoring Work Plan, pati na rin ang mga mahahalagang pagbabago na dulot ng mga tumataas na isyu sa pagsunod, mga umuusbong na panganib, mga resulta ng audit, o iba pang mga resulta ng triage na natukoy sa pamamagitan ng risk-based escalation framework ng Compliance Department, ay sinusuri at inaprubahan ng Compliance Committee. Ang Compliance Manager ang nangangasiwa sa Internal Audit and Monitoring Work Plan, na tinitiyak na ang mga internal audit ay isinasagawa, natutukoy ang mga kakulangan, nabubuo ang mga ulat, at isinasagawa ang mga pagwawasto, kung kinakailangan.

MGA PAMANTAYAN SA DISIPLINARYO

Hindi kinukunsinti ng Alliance ang anumang pag-uugali na negatibong nakakaapekto sa operasyon, misyon, o imahe ng Alliance. Tinitiyak ng Alliance na ang mga pamantayan at patakaran at mga pamamaraan ay patuloy na ipinapatupad sa pamamagitan ng mga mekanismo ng pagdidisiplina. Ang sinumang empleyado o kontratista na nasangkot sa isang paglabag sa mga batas o regulasyon (depende sa laki ng paglabag) ay didisiplinahin hanggang, at kasama ang, pagtanggal sa trabaho o sa kanilang kontrata.

Kung sakaling matuklasan ang naturang aktibidad, ang Alyansa ay magpapatupad ng agarang aksyon upang iwasto ang problema at maaaring magsagawa ng naaangkop na aksyong pandisiplina batay sa mga katotohanan at pangyayari.

TUGON SA MGA ISYU SA PAGSUNOD

Sa oras na mapatunayan ang hindi pagsunod sa isang partikular na pamantayan o kinakailangan, ang Alliance ay gagawa ng mga naaangkop na hakbang upang itama at maiwasan ang pag-ulit ng hindi pagsunod. Maaaring kabilang sa mga hakbang na ito ang pagsisiwalat ng insidente sa mga naaangkop na ahensya ng regulasyon, muling pagsasanay sa mga kawani, at pag-amyenda sa mga patakaran at pamamaraan ng Alliance sa pagsisikap na maiwasan ang pag-ulit sa hinaharap. Ang mga kawani ng compliance ang magpapasimula at magdodokumento ng pangangasiwa sa pagwawasto upang matiyak na ang kaso ng hindi pagsunod ay epektibong naibsan. Ang mga bagay na nakakatugon sa tinukoy na pamantayan sa pagpapalala ay dinadala sa Compliance Committee para sa pagsusuri, direksyon, at pangangasiwa sa pagwawasto.

Kasaysayan ng Pagbabago:

APENDIKS A – MGA PATAKARAN AT PAMAMARAAN SA PAGSUNOD