Plano de Conformidade da Aliança

PROPÓSITO

O Programa de Conformidade da Central California Alliance for Health (a Alliance) garante que a organização e sua equipe operem em conformidade com os requisitos contratuais, regulatórios e estatutários. Por meio de seu Programa de Conformidade, a Alliance mantém suas operações comerciais para garantir o alinhamento com esses requisitos. A Alliance exerce a devida diligência para prevenir e detectar conduta criminosa e, quando necessário, toma medidas corretivas para garantir que suas operações comerciais estejam em conformidade com os requisitos governamentais. A Alliance promove uma cultura organizacional que incentiva a conduta ética e o compromisso com a conformidade com a lei. A Alliance toma as medidas adequadas para garantir que seus funcionários tenham conhecimento dos requisitos e que trabalhem consistentemente para atendê-los. Para manter sua independência, o Programa de Conformidade da Alliance atua independentemente das áreas operacionais e de programa, sem medo de repercussões pela identificação de não conformidade.

A seguir está uma descrição de como a Aliança se alinha com as orientações do Programa de Ética e Conformidade Eficaz publicadas pela Comissão de Sentenças dos Estados Unidos.

POLÍTICAS, PROCEDIMENTOS E PADRÕES DE CONDUTA ESCRITOS

As políticas e os procedimentos garantem que os membros do Conselho, os funcionários e os contratados, incluindo provedores de rede, subcontratados e subcontratados subsequentes, compreendam e desempenhem suas responsabilidades em conformidade com as obrigações regulamentares e contratuais e com a legislação aplicável. A Aliança mantém políticas e procedimentos que demonstram a conformidade com os requisitos relevantes e as atualizações são feitas conforme necessário para refletir o alinhamento com as mudanças nas operações e nos requisitos. A equipe do Departamento de Conformidade revisa regularmente as alterações propostas às políticas e aos procedimentos e responde às necessidades identificadas por meio do monitoramento do programa. As políticas e os procedimentos são desenvolvidos nos departamentos aplicáveis, revisados e aprovados por meio do processo de recebimento de políticas. A equipe de conformidade utiliza o software de gestão de conformidade para garantir que todas as políticas da Aliança sejam revisadas e/ou atualizadas pelo menos anualmente. As políticas e os procedimentos estão disponíveis para todos os funcionários por meio da Biblioteca de Políticas da Aliança, localizada em sua intranet.

O Departamento de Conformidade mantém um conjunto de políticas que implementam este Plano de Conformidade, incluindo, mas não se limitando ao seguinte:

• Políticas que descrevem as obrigações dos membros do conselho do plano, funcionários e contratados para manter a confidencialidade das informações de saúde protegidas (PHI) de acordo com os requisitos da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA) e as operações do Programa HIPAA;
• Políticas que descrevem o Programa de Integridade do Programa da Aliança, incluindo procedimentos em vigor para prevenir, detectar, investigar e resolver fraudes, desperdícios e abusos (FWA);
• Políticas relacionadas a relatórios, investigação e resolução de não conformidade;
• Políticas relacionadas à supervisão de entidades delegadas, incluindo Subcontratados e Subcontratados a jusante, e as operações do Programa de Supervisão de Delegados; e
• Políticas relativas a auditorias regulatórias e às operações do Programa de Auditoria Interna e Monitoramento

Uma lista completa das políticas do Departamento de Conformidade pode ser encontrada em Apêndice A.

Além disso, o Plano de Conformidade inclui um Código de Conduta, incluído em um documento separado, que orienta os membros do Conselho da Alliance, funcionários e contratados na condução de suas atividades comerciais de maneira profissional, ética e legal. O Departamento de Recursos Humanos também reflete essas expectativas em seu Manual do Funcionário. Além de serem disponibilizados para a equipe da Alliance, este Plano de Conformidade e Código de Conduta são postados publicamente na Intranet da Alliance.

ESTRUTURA E SUPERVISÃO

Conselho de Administração da Aliança – O Conselho Administrativo da Aliança (Conselho) é responsável pela supervisão do Programa de Conformidade. O Conselho recebe e aprova relatórios do Programa de Conformidade, incluindo: (1) uma atualização verbal com frequência mínima de uma vez por ano; (2) relatórios trimestrais por escrito sobre tendências, riscos, atividades e resultados de conformidade, encaminhados ao Comitê de Conformidade; e (3) encaminhamentos pontuais de casos significativos de não conformidade, quando justificados. Esses relatórios incluem uma revisão das atividades do Programa de Conformidade, resultados de auditorias internas e externas e relatos de outras questões relacionadas à conformidade. Para garantir que o Conselho esteja ciente do conteúdo e da operação do Programa de Conformidade da Aliança, os membros do Conselho recebem treinamento em conformidade, incluindo treinamento em prevenção de fraudes, desperdícios e abusos (FWA), na nomeação e anualmente a partir de então. O Conselho também é responsável pela revisão e aprovação de revisões do Plano de Conformidade e do Código de Conduta da Aliança, que são feitas no mínimo anualmente.

Diretor Executivo O Diretor Executivo (CEO) supervisiona o Programa de Compliance e participa do Comitê de Compliance para apoiar a responsabilização interfuncional, a priorização e a resolução de riscos. O Diretor de Compliance (CCO) se reporta diretamente ao CEO, mantendo também acesso direto ao Conselho Administrativo da Aliança, incluindo a possibilidade de escalar questões de compliance significativas independentemente da gestão, quando necessário.

Comitê de Conformidade O Comitê de Conformidade serve como o principal fórum de governança da Aliança para avaliar, priorizar e direcionar a resolução de riscos, tendências e problemas de conformidade organizacional. Os membros do Comitê possuem supervisão e autoridade de decisão suficientes para garantir que os problemas de conformidade identificados sejam tratados de forma oportuna, completa e eficaz.

O Comitê se reporta ao Conselho de Administração, é composto por diretores permanentes e representantes de nível executivo de toda a organização e é presidido pelo Diretor de Conformidade (CCO). Além dos membros permanentes, membros ad hoc de nível executivo são obrigados a participar quando riscos de conformidade, auditorias, investigações ou questões regulatórias afetam suas áreas funcionais.

O Comitê de Conformidade supervisiona e governa o Programa de Conformidade da Aliança e orienta e apoia o Diretor de Conformidade (CCO) no desenvolvimento, implementação e eficácia contínua do Programa de Conformidade. O Comitê de Conformidade geralmente se reúne mensalmente, mas nunca com menos frequência do que trimestralmente, podendo convocar reuniões adicionais conforme necessário para tratar de questões de conformidade emergentes ou urgentes. As responsabilidades adicionais do Comitê de Conformidade incluem, entre outras:

• Analisar informações sobre novos requisitos ou alterações em requisitos existentes que lhe sejam apresentados pelo Diretor de Conformidade (CCO), pela equipe do Departamento de Conformidade ou pela equipe do Departamento de Relações Governamentais, e determinar as etapas necessárias para a implementação;
• Analisar e tomar medidas em relação a riscos e problemas de conformidade que tenham sido escalados, incluindo a determinação da destinação apropriada, dos participantes necessários, das ações corretivas e dos canais de comunicação internos e externos;
• Revisar e aprovar uma Avaliação Anual de Riscos de Conformidade e FDR elaborada pela equipe de Conformidade; supervisionar os resultados das atividades de auditoria e monitoramento identificadas no Plano de Trabalho de Auditoria e Monitoramento Interno e reavaliar as classificações de risco e os planos de trabalho conforme necessário, com base nos resultados do monitoramento, nos resultados da auditoria e nos indicadores de risco emergentes;
• Revisar anualmente e, quando necessário, atualizar o Código de Conduta e o Plano de Compliance;
• Garantir que o treinamento e a capacitação em Compliance e FWA sejam eficazes e concluídos adequadamente;
• Analisar as áreas de não conformidade e supervisionar o desenvolvimento, a implementação, a pontualidade e a eficácia dos Planos de Ação Corretiva (PACs), sejam eles corretivos ou preventivos, para mitigar preocupações com a conformidade ou aqueles impostos pelos reguladores;
• Supervisionar o desempenho das entidades delegadas, incluindo os Subcontratados da Aliança, os Subcontratados a Jusante, as Entidades de Primeiro Nível, a Jusante e as Entidades Relacionadas (FDRs), para garantir que o seu desempenho nas funções delegadas cumpra as obrigações contratuais, legais e regulamentares, bem como os padrões da Aliança;
• Supervisionar as atividades de Integridade do Programa da Aliança para garantir que a organização previna, identifique, investigue e resolva potenciais e reais casos de fraude, desperdício e abuso (FWA, na sigla em inglês), tanto internamente quanto por meio de entidades e fornecedores delegados; e,
• Garantir que a Aliança implemente salvaguardas apropriadas, incluindo políticas e procedimentos administrativos, para proteger a confidencialidade das PHI e garantir a conformidade com os requisitos da HIPAA.

O Comitê de Conformidade supervisiona o Programa de Conformidade da Alliance, conforme estabelecido neste Plano de Conformidade, em todas as linhas de negócios da Alliance, incluindo Medi-Cal, Medicare Advantage (TotalCare (HMO D-SNP)) e Serviços de Apoio Domiciliar (IHSS), garantindo que os riscos de conformidade, auditorias, atividades de monitoramento e ações corretivas sejam devidamente identificados, escalonados e tratados em cada linha de negócios.

Além do Comitê de Conformidade, a Alliance tem outros comitês que supervisionam suas obrigações contratuais, legais e regulatórias, incluindo os seguintes:

Comissão de Melhoria da Qualidade e Equidade em Saúde

O Quality Improvement and Health Equity Committee (QIHEC) monitora o progresso no plano de trabalho de Quality Improvement, supervisiona as atividades de Utilization Management e recebe relatórios do Pharmacy and Therapeutics Committee. Além disso, o Committee supervisiona várias atividades do plano, incluindo: incentivos baseados em cuidados, resultados do HEDIS, análises e intervenções sugeridas, programas educacionais e de gerenciamento de doenças, iniciativas culturais e linguísticas, queixas e potenciais problemas de qualidade, projetos de utilização do departamento de emergência e a revisão anual das diretrizes de saúde preventiva da Alliance. O QIHEC relata suas atividades ao Board regularmente.

Comitê de Revisão de Reclamações da Equipe

O Comitê de Revisão de Queixas da Equipe (SGRC) monitora e relata tendências em reclamações de membros e disputas com prestadores de serviços para avaliar a pontualidade, a adequação da resolução e as oportunidades de melhoria dos processos anteriores. O SGRC concentra-se na identificação de problemas recorrentes e fatores sistêmicos de insatisfação, recomendando melhorias operacionais para evitar que as queixas se repitam. O SGRC relata suas atividades ao Grupo de Trabalho Interdisciplinar de Melhoria da Qualidade Clínica e ao Conselho de Administração regularmente.

Diretor de Conformidade O Diretor de Conformidade (CCO), sob a orientação do CEO, dirige o Programa de Conformidade em apoio aos objetivos da Aliança, fornece liderança executiva no desenvolvimento, implementação e monitoramento do Programa de Conformidade da Aliança, atua como Oficial de Privacidade HIPAA e Oficial de Prevenção de Fraudes, e preside o Comitê de Conformidade de acordo com seu Estatuto. O CCO executa o Programa de Conformidade sob a governança, supervisão e direção do Comitê de Conformidade. O CCO mantém um relacionamento de reporte direto com o Conselho, fornecendo relatórios e atualizações rotineiras ao Conselho sobre as atividades do Programa de Conformidade, incluindo assuntos escalados pelo Comitê de Conformidade. O CCO é responsável por supervisionar a implementação do Programa de Conformidade, incluindo a definição da estrutura do programa, requisitos de treinamento, mecanismos de denúncia e reclamação, procedimentos de resposta e correção e expectativas de conformidade de todos os funcionários e contratados. Caso o CCO esteja indisponível, o Diretor de Conformidade atua como Oficial de Conformidade, Oficial de Privacidade e Oficial de Prevenção de Fraudes substituto. O CCO, em coordenação com o Comitê de Conformidade e a equipe, garante que as seguintes atividades sejam realizadas:

• Garantir que as atualizações do Programa de Compliance sejam apresentadas ao CEO e ao Conselho periodicamente;
• Escalar riscos significativos de conformidade, investigações, resultados de auditorias e problemas sistêmicos ao Comitê de Conformidade e/ou ao Conselho, conforme necessário;
• Garantir que os Programas de Conformidade da Aliança, incluindo o Programa de Supervisão de Delegados, o Programa HIPAA, o Programa de Auditoria e Monitoramento Interno e o Programa de Integridade do Programa, estejam em conformidade com os requisitos estaduais e federais relevantes, atendam às necessidades da Aliança e sejam eficazes na identificação, mitigação e, em última instância, na prevenção de riscos de conformidade;
• Garantir que existam processos e mecanismos de denúncia que incentivem os funcionários a relatar suspeitas de descumprimento, fraude, desperdício e abuso (FWA), divulgação de informações de saúde protegidas (PHI) ou outras condutas impróprias sem medo de represálias;
• Garantir que haja treinamento eficaz em conformidade e que os funcionários estejam cientes do Programa de Conformidade da Aliança, do Código de Conduta e de todos os requisitos legais e regulamentares aplicáveis às suas funções;
• Garantir que processos eficazes estejam em vigor para permitir a comunicação bidirecional entre a Divisão de Conformidade e a equipe da Alliance, de modo que a equipe esteja ciente dos requisitos novos e mutáveis e tenha conhecimento sobre como relatar não conformidade, suspeita de FWA ou outra má conduta sem medo de retaliação; e
• Garantir que os planos de ação corretiva (PACs) sejam implementados quando for identificada uma não conformidade, de acordo com as diretrizes e a supervisão fornecidas pelo Comitê de Conformidade, e que os PACs abordem a causa raiz identificada para uma remediação duradoura.

Diretor de Conformidade – O Diretor de Compliance, sob a orientação do CCO, executa e supervisiona o Programa de Compliance em apoio às metas da Alliance, dirige a função de Compliance da Alliance e preside o Comitê de Compliance. O Diretor de Compliance é responsável por implementar o Programa de Compliance, incluindo garantir que o Plano de Compliance seja implementado, manter mecanismos de relatórios e reclamações, direcionar procedimentos de resposta e correção e recomendar revisões ao Programa de Compliance para atender às necessidades organizacionais. O Diretor de Compliance, em coordenação com o Comitê de Compliance e a equipe, garante que as seguintes atividades sejam realizadas:

• Escalar os riscos de conformidade, as investigações e os problemas sistêmicos para o Comitê de Conformidade, de acordo com a estrutura de triagem e escalonamento baseada em risco estabelecida;
• Direcionar e supervisionar os Programas de Conformidade da Aliança, incluindo o Programa de Supervisão de Delegados, o Programa HIPAA, o Programa de Auditoria Interna e Monitoramento e o Programa de Integridade do Programa para garantir o alinhamento com os objetivos declarados do CCO;
• Interagir com as unidades operacionais da empresa e estar envolvido e ciente das atividades comerciais diárias;
• Manter processos que incentivem a equipe a relatar possíveis preocupações de conformidade sem medo de retaliação;
• Garantir que relatórios de possíveis casos de FWA, divulgações de PHI e não conformidade sejam resolvidos, incluindo a supervisão de investigações internas e o desenvolvimento de ações corretivas ou disciplinares, se necessário;
• Manter documentação para cada relatório de potencial não conformidade ou FWA recebido;
• Em parceria com o Departamento de Recursos Humanos da Aliança, desenvolver programas de treinamento para garantir que os funcionários estejam cientes do Programa de Conformidade da Aliança, do Código de Conduta e de todos os requisitos legais e regulamentares aplicáveis;
• Manter o mecanismo de relatórios de conformidade e iniciar auditorias por meio do Programa de Auditoria Interna e Monitoramento, departamentos operacionais e da função de Integridade do Programa, quando aplicável;
• Garantir que a Alliance não empregue ou contrate indivíduos excluídos da participação em programas federais. Esta função foi delegada ao Departamento de Recursos Humanos, Departamento de Serviços ao Provedor e Unidade de Contratos Administrativos da Alliance; e,
• Supervisionar o desenvolvimento e a implementação dos PACs.

Gerente de conformidade O Gerente de Conformidade se reporta ao Diretor de Conformidade e é responsável por gerenciar as atividades diárias das principais funções do Programa de Conformidade, incluindo o Programa de Auditoria e Monitoramento Interno, o Programa de Supervisão Delegada e a coordenação de auditorias regulatórias.

Especialistas em conformidade Os Especialistas em Conformidade são responsáveis por conduzir o trabalho operacional diário relacionado à implementação do Programa de Supervisão de Delegados e do Programa de Auditoria e Monitoramento Interno da Aliança. Também são responsáveis por gerenciar auditorias regulatórias, incluindo solicitações de documentos e logística pré e durante a auditoria, além de coordenar quaisquer Planos de Ação Corretiva (PACs) necessários. Outras atribuições poderão ser designadas conforme necessário.

Gerente de Integridade do Programa O(A) Gerente de Integridade do Programa se reporta ao(à) Diretor(a) de Conformidade e é responsável por gerenciar as atividades diárias dos Programas de Integridade do Programa e de Privacidade HIPAA da Aliança, incluindo a supervisão da prevenção de fraudes, abusos e desperdícios (FWA); investigações e atividades de resolução relacionadas; relatórios regulatórios; recebimento de incidentes de privacidade HIPAA e avaliação de risco de violação; e coordenação de ações corretivas e esforços de mitigação. Em coordenação com a liderança de Conformidade, este(a) Gerente também supervisiona as investigações de preocupações de conformidade, conforme relatadas e recebidas pelos canais de comunicação da Aliança definidos neste Plano de Conformidade.

Especialistas em Integridade de Programas Os Especialistas em Integridade de Programas são responsáveis por conduzir o trabalho operacional diário em apoio aos Programas de Integridade de Programas e Privacidade HIPAA da Aliança, incluindo a investigação de possíveis fraudes, desperdícios e abusos (FWA, na sigla em inglês); investigações de incidentes de privacidade HIPAA e avaliações de risco de violação; revisão de solicitações de reembolso, registros médicos e informações de saúde protegidas; documentação das conclusões das investigações; e coordenação com partes internas e externas. Os especialistas encaminham as questões investigativas e relacionadas à privacidade de acordo com a estrutura de triagem e escalonamento baseada em risco do Departamento de Conformidade.

Gerente de Assuntos Regulatórios– O Gerente de Assuntos Regulatórios se reporta ao Diretor de Conformidade e é responsável por gerenciar as atividades diárias da função de assuntos regulatórios da Aliança, o que inclui analisar e monitorar políticas, legislações e regulamentações estaduais e federais que afetam a Aliança; manter sistemas e procedimentos para receber, avaliar e implementar políticas regulatórias e informações legislativas; e garantir o envio de relatórios de programa oportunos e precisos aos reguladores.

Especialistas em Assuntos Regulatórios – Regulatory Affairs Specialists são responsáveis por conduzir o trabalho operacional diário relacionado à implementação de novos requisitos, desenvolvimento e manutenção de políticas, relatórios regulatórios e registros regulatórios. Outras tarefas podem ser atribuídas conforme apropriado.

Gerente do Programa de Conformidade com o Medicare O(A) Gerente do Programa de Conformidade com o Medicare se reporta ao(à) Diretor(a) de Conformidade (CCO) e é responsável por apoiar as operações diárias do programa de conformidade integrado ao Medicare da Alliance, incluindo os requisitos do Medicare Advantage e do D-SNP. As responsabilidades incluem a supervisão e o suporte ao monitoramento de conformidade específico do Medicare, auditoria, rastreamento de problemas, relatórios regulatórios e ações corretivas, além de garantir o alinhamento geral com os requisitos e diretrizes do CMS. O(A) Gerente do Programa de Conformidade com o Medicare coordena-se com a equipe do departamento de Conformidade e os departamentos operacionais, e escala os riscos e problemas de conformidade relacionados ao Medicare de acordo com a estrutura de triagem e escalonamento baseada em risco do Departamento de Conformidade.

Gerente do Programa de Conformidade NCQA O(A) Gerente do Programa de Conformidade com a NCQA se reporta ao(à) Diretor(a) de Conformidade e é responsável pela gestão das operações diárias dos programas de conformidade e acreditação da NCQA da Aliança. As responsabilidades incluem a supervisão da preparação para a auditoria da NCQA, a implementação dos padrões da NCQA, a gestão de evidências, o monitoramento da conformidade, as ações corretivas e os envios regulatórios relacionados aos requisitos da NCQA. O(A) Gerente do Programa de Conformidade com a NCQA coordena-se com a equipe do departamento de Conformidade e com os departamentos operacionais, e encaminha os riscos e problemas de conformidade relacionados à NCQA de acordo com a estrutura de triagem e escalonamento baseada em risco do Departamento de Conformidade.

Diretor de Relações Governamentais – O Diretor de Relações Governamentais é o principal contato do plano de saúde com agências governamentais e regulatórias externas. O Diretor de Relações Governamentais monitora requisitos legislativos, regulatórios e contratuais para identificar políticas, padrões, leis e regulamentos novos ou em mudança que podem impactar as operações do plano e garante que estes sejam levados aos departamentos relevantes para revisão e implementação.

EDUCAÇÃO E TREINAMENTO

Como parte de sua orientação e treinamento, a equipe da Alliance é informada sobre o comprometimento da Alliance com a conformidade com os padrões contratuais, regulatórios e legais. Os novos funcionários recebem treinamento geral de conformidade e recebem uma cópia do Plano de Conformidade, Código de Conduta e políticas e procedimentos pertinentes às responsabilidades de trabalho desse indivíduo, quando aplicável.

Treinamentos gerais de conformidade são conduzidos por meio do Alliance Learning Center (ALC), um módulo de treinamento baseado na web, para todos os funcionários na contratação inicial. A Learning & Development Unit garante que todos os funcionários sejam treinados no Código de Conduta e no Plano de Conformidade da Alliance dentro de 90 dias da data da contratação e anualmente depois disso.

A equipe é treinada no Código de Conduta e no Plano de Conformidade da Alliance, incluindo, mas não se limitando a:

• Políticas e procedimentos relevantes para suas funções de trabalho para garantir a conformidade com os requisitos;
• A função de integridade do programa da Alliance, incluindo informações sobre a Lei de Reclamações Falsas e o Estatuto Antissuborno;
• Treinamento de conformidade com HIPAA, com ênfase na confidencialidade de PHI;
• Uma visão geral dos problemas de conformidade e como relatar possíveis não conformidades ou FWA; e
• Como relatar suspeitas de não conformidade com leis ou políticas à equipe do Departamento de Conformidade.

Para avaliar a eficácia deste treinamento, a equipe precisa fazer um pré-teste antes do módulo de treinamento específico e um pós-teste após a conclusão do treinamento. Os resultados desses testes indicam melhor compreensão do Programa de Conformidade da Alliance por meio de treinamento eficaz. A equipe deve atingir uma pontuação de aprovação de 80% no pós-teste para concluir o módulo de treinamento.

Os membros do conselho recebem uma cópia do Plano de Conformidade, Código de Conduta e políticas e procedimentos pertinentes à sua nomeação como parte de sua orientação. Além disso, os membros do conselho recebem treinamento geral de conformidade, incluindo treinamento de prevenção de FWA, como parte de sua orientação e anualmente a partir de então.

A equipe de conformidade também monitora os relatórios continuamente para garantir que o seguinte treinamento obrigatório esteja ocorrendo:

• Para a equipe de Serviços aos Membros, o treinamento deve abranger as políticas e procedimentos da Aliança; serviços contratualmente exigidos para todos os membros; como utilizar os serviços do programa Medi-Cal; como acessar serviços exclusivos; como obter encaminhamentos para recursos da comunidade; como auxiliar membros com deficiências e condições crônicas; e treinamento em diversidade, equidade e inclusão (DEI).
• Para funcionários que cumprem obrigações sob os MOUs, o treinamento deve abranger como reclamações podem ser levantadas e como resolver disputas entre as partes no MOU.
• Para provedores de rede, o treinamento inclui uma visão geral do programa Medi-Cal Managed Care; serviços cobertos, políticas e procedimentos para protocolos clínicos que regem a autorização prévia e o gerenciamento de utilização; como encaminhar e coordenar o atendimento para serviços esculpidos; serviços de saúde preventivos, incluindo triagem periódica precoce, diagnóstico e teste (EPSDT); requisitos de codificação e registro médico; requisitos do programa Population Health Management; acesso de membros, incluindo padrões de tempo de espera para consultas, acesso por telefone, serviços de tradução e acesso a idiomas; métodos seguros de compartilhamento de dados; direitos dos membros; treinamento DEI; e diretrizes avançadas de assistência médica.

LINHAS DE COMUNICAÇÃO EFICAZES

A Alliance tem mecanismos formais e rotineiros de comunicação disponíveis para funcionários, contratados e membros. A Alliance promove a comunicação por meio de uma variedade de reuniões e processos, incluindo reuniões do Conselho, reuniões do Comitê de Conformidade, Comitê de Operações, o Processo de Revisão de Contrato Administrativo, o processo de admissão de Políticas, assembleias de todos os funcionários, reuniões departamentais regulares, reuniões internas do comitê e comunicações ad-hoc com provedores e membros. Além disso, as informações são comunicadas aos membros do Conselho, funcionários, contratados e membros por meio de distribuições de e-mail, sites internos e externos, relatórios, boletins informativos e manuais.

Políticas e procedimentos garantem que os membros da equipe entendam e executem suas responsabilidades em conformidade com suas posições e a lei aplicável. Os membros da equipe são responsáveis por cumprir as políticas e procedimentos relevantes para descrições de cargos e os contratados são responsáveis por cumprir com suas obrigações contratuais.

A Aliança espera que todos os membros do Conselho, funcionários e contratados relatem problemas de conformidade, incluindo comportamentos não conformes, antiéticos e/ou ilegais. Todos os problemas de conformidade relacionados a possíveis violações da Lei de Fraude, Desperdício e Abuso (FWA) ou da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) devem ser relatados imediatamente ao Departamento de Conformidade para investigação pela equipe do Departamento. Os relatos de não conformidade com os padrões são investigados por supervisores e/ou pela equipe e liderança do Departamento de Conformidade, conforme apropriado. Além disso, os relatos de não conformidade ou outras preocupações significativas de conformidade são encaminhados por meio da estrutura de triagem e escalonamento baseada em risco do Departamento de Conformidade e encaminhados ao Comitê de Conformidade quando os limites de escalonamento são atingidos. O Comitê de Conformidade analisa esses relatórios e garante que as ações corretivas sejam implementadas e monitoradas quanto à sua eficácia.

A Alliance incentiva a equipe a discutir problemas diretamente com seu supervisor ou gerente, equipe do Departamento de Conformidade, o Diretor de Recursos Humanos ou o Diretor Administrativo. Caso a equipe não se sinta confortável em relatar preocupações diretamente, ela pode fazê-lo anonimamente por meio da Linha Direta de Divulgação Confidencial. A equipe pode ter certeza de que pode relatar problemas ou preocupações de conformidade sem risco de retaliação. A Alliance tem uma política de tolerância zero para retaliação ou retaliação contra qualquer funcionário que de boa-fé relate suspeita de má conduta.

A Linha Direta de Divulgação Confidencial da Alliance está acessível 24 horas por dia para relatar violações ou suspeitas de violações da lei e/ou do Programa de Conformidade, bem como preocupações com práticas de pessoal da Alliance, como alegações de discriminação, assédio ou tratamento inadequado. Além disso, a equipe pode usar o site de Divulgação Confidencial da Alliance.

LINHA DIRETA GRATUITA DE DIVULGAÇÃO CONFIDENCIAL

844-910-4228

SITE DE DIVULGAÇÃO CONFIDENCIAL

https://ccah.ethicspoint.com

Informações adicionais sobre relatórios estão localizadas na página Compliance Intranet. A Alliance leva todos os relatórios de violações, ou suspeitas de violações, a sério e está comprometida em investigar todas as preocupações relatadas prontamente e confidencialmente, na medida do possível.

A Aliança também mantém um mecanismo de denúncia em seu site público que permite que membros, provedores de rede, subcontratados ou qualquer outra pessoa ou entidade enviem denúncias de não conformidade, incluindo denúncias anônimas, se desejado.

MONITORAMENTO E AUDITORIA PARA IDENTIFICAR RISCOS DE CONFORMIDADE

A Alliance conduz atividades de monitoramento e auditoria para testar e confirmar a eficácia do Programa de Compliance, para garantir que as operações do plano estejam alinhadas com os requisitos contratuais, legais e regulatórios, e para identificar as áreas de risco organizacional da Alliance. Isso inclui a avaliação de entidades delegadas – Subcontratados e Subcontratados Downstream – para conformidade com os padrões, em alinhamento com o Plano de Relatórios de Delegação e Compliance.

Para cumprir com os requisitos regulatórios e contratuais, a Alliance realiza auditorias internas de rotina em áreas de risco identificadas e monitora rotineiramente o desempenho do plano por meio do Alliance Dashboard. A Alliance também está sujeita a auditorias externas por agências federais e estaduais em conexão com o Medi-Cal Program e sua linha de negócios IHSS.

A equipe do Departamento de Compliance realiza a Avaliação de Riscos de Compliance e desenvolve o Plano de Trabalho de Auditoria Interna e Monitoramento, identificando as áreas selecionadas para auditoria e monitoramento. A Avaliação de Riscos de Compliance anual e o Plano de Trabalho de Auditoria Interna e Monitoramento, bem como quaisquer modificações relevantes motivadas por problemas de compliance que tenham sido escalados, riscos emergentes, resultados de auditorias ou outros resultados de triagem identificados por meio da estrutura de escalonamento baseada em riscos do Departamento de Compliance, são revisados e aprovados pelo Comitê de Compliance. O Gerente de Compliance supervisiona o Plano de Trabalho de Auditoria Interna e Monitoramento, garantindo que as auditorias internas sejam realizadas, as deficiências sejam identificadas, os relatórios sejam elaborados e as ações corretivas sejam tomadas, conforme necessário.

NORMAS DISCIPLINARES

A Alliance não tolera nenhuma conduta que afete negativamente a operação, missão ou imagem da Alliance. A Alliance garante que os padrões, políticas e procedimentos sejam consistentemente aplicados por meio de mecanismos disciplinares. Qualquer funcionário ou contratado que se envolva em uma violação de leis ou regulamentos (dependendo da magnitude da violação) será disciplinado até, e incluindo, a rescisão do emprego ou de seu contrato.

No caso de descoberta de tal atividade, a Aliança implementará medidas imediatas para corrigir o problema e poderá instituir medidas disciplinares apropriadas, dados os fatos e circunstâncias.

RESPOSTA A QUESTÕES DE CONFORMIDADE

Após a verificação do descumprimento de uma determinada norma ou requisito, a Aliança tomará as medidas cabíveis para corrigir e prevenir a reincidência. Essas medidas podem incluir a divulgação do incidente aos órgãos reguladores competentes, o treinamento da equipe e a alteração das políticas e procedimentos da Aliança, visando evitar futuras ocorrências. A equipe de Compliance iniciará e documentará a supervisão das ações corretivas para garantir que o descumprimento tenha sido efetivamente mitigado. Os casos que atenderem aos critérios de escalonamento definidos serão encaminhados ao Comitê de Compliance para revisão, orientação e supervisão das ações corretivas.

Histórico de revisão:

APÊNDICE A – POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DE CONFORMIDADE