طرح انطباق اتحاد

هدف

برنامه انطباق اتحادیه مرکزی کالیفرنیا برای سلامت (اتحاد) تضمین می کند که سازمان و کارکنان آن مطابق با الزامات قراردادی، مقرراتی و قانونی عمل می کنند. اتحاد از طریق برنامه انطباق خود، عملیات تجاری خود را برای اطمینان از همسویی با این الزامات حفظ می کند. اتحاد برای جلوگیری و کشف رفتار مجرمانه دقت لازم را به کار می گیرد و در صورت لزوم، اقدامات اصلاحی را انجام می دهد تا اطمینان حاصل شود که عملیات تجاری خود با الزامات حاکم مطابقت دارد. اتحاد یک فرهنگ سازمانی را ترویج می کند که رفتار اخلاقی و تعهد به رعایت قانون را تشویق می کند. اتحاد گام‌های مناسبی برمی‌دارد تا اطمینان حاصل کند که کارکنان آن از الزامات آگاه هستند و به طور مداوم برای برآورده کردن آنها تلاش می‌کنند. برای حفظ استقلال، برنامه انطباق اتحاد مستقل از حوزه های عملیاتی و برنامه ای بدون ترس از عواقب شناسایی عدم انطباق عمل می کند.

در زیر شرحی از نحوه همسویی اتحاد با دستورالعمل‌های برنامه انطباق مؤثر و اخلاقی منتشر شده توسط کمیسیون مجازات ایالات متحده ارائه شده است.

خط‌مشی‌های مکتوب، رویه‌ها و استانداردهای رفتار

سیاست‌ها و رویه‌ها تضمین می‌کنند که اعضای هیئت مدیره، کارمندان و پیمانکاران، از جمله ارائه دهندگان شبکه، پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، مسئولیت‌های خود را مطابق با تعهدات نظارتی و قراردادی و قانون قابل اجرا درک و انجام دهند. اتحاد، سیاست‌ها و رویه‌هایی را حفظ می‌کند که نشان دهنده انطباق با الزامات مربوطه است و به‌روزرسانی‌ها در صورت نیاز برای انعکاس همسویی با عملیات و الزامات در حال تغییر انجام می‌شوند. کارکنان بخش انطباق، مرتباً تغییرات پیشنهادی در سیاست‌ها و رویه‌ها را بررسی می‌کنند و به نیازهای شناسایی شده از طریق نظارت بر برنامه پاسخ می‌دهند. سیاست‌ها و رویه‌ها در بخش‌های مربوطه تدوین می‌شوند، از طریق فرآیند دریافت سیاست بررسی و تأیید می‌شوند. کارکنان بخش انطباق، از نرم‌افزار مدیریت انطباق استفاده می‌کنند تا اطمینان حاصل شود که تمام سیاست‌های اتحاد حداقل سالانه بررسی و/یا اصلاح می‌شوند. سیاست‌ها و رویه‌ها از طریق کتابخانه سیاست اتحاد واقع در اینترانت آن در دسترس همه کارکنان است.

بخش انطباق مجموعه‌ای از خط‌مشی‌ها را برای اجرای این طرح انطباق، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر، حفظ می‌کند:

• خط‌مشی‌هایی که تعهدات اعضای هیئت‌مدیره، کارکنان و پیمانکاران طرح را برای حفظ محرمانه بودن اطلاعات بهداشتی محافظت شده (PHI) مطابق با الزامات قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت (HIPAA) و عملیات برنامه HIPAA توصیف می‌کند.
• خط‌مشی‌هایی که برنامه یکپارچگی برنامه اتحاد را توصیف می‌کنند، از جمله رویه‌های موجود برای پیشگیری، کشف، بررسی، و حل و فصل تقلب، اتلاف و سوء استفاده (FWA)؛
• سیاست های مربوط به گزارش، بررسی، و حل و فصل عدم انطباق؛
• سیاست های مربوط به نظارت بر نهادهای تفویض شده، از جمله پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین دستی، و عملیات برنامه نظارت نمایندگان؛ و
• سیاست های مربوط به ممیزی های نظارتی و عملیات حسابرسی داخلی و برنامه نظارت

فهرست کامل سیاست‌های بخش انطباق را می‌توانید در اینجا بیابید پیوست اول.

علاوه بر این، طرح انطباق شامل یک کد رفتار است که در یک سند جداگانه گنجانده شده است که اعضای هیئت مدیره اتحاد، کارکنان و پیمانکاران را در انجام فعالیت های تجاری خود به شیوه ای حرفه ای، اخلاقی و قانونی راهنمایی می کند. اداره منابع انسانی نیز این انتظارات را در کتابچه راهنمای کارکنان خود منعکس می کند. این طرح انطباق و منشور رفتار علاوه بر در دسترس قرار گرفتن در اختیار کارکنان اتحاد، به صورت عمومی در شبکه داخلی اتحاد پست می شود.

ساختار و نظارت

هیئت حاکمه اتحاد – هیئت مدیره اتحاد (هیئت مدیره) مسئول نظارت بر برنامه انطباق است. هیئت مدیره گزارش‌های برنامه انطباق را دریافت و تأیید می‌کند، از جمله: (1) به‌روزرسانی شفاهی که کمتر از سالانه نباشد؛ (2) گزارش‌های کتبی فصلی در مورد روندهای انطباق، خطرات، فعالیت‌ها و نتایج مطرح شده از طریق کمیته انطباق؛ و (3) تشدید موارد عدم انطباق قابل توجه، در صورت لزوم. این گزارش‌ها شامل بررسی فعالیت‌های برنامه انطباق، نتایج ممیزی‌های داخلی و خارجی و گزارش سایر مسائل مربوط به انطباق است. برای اطمینان از اینکه هیئت مدیره از محتوا و عملکرد برنامه انطباق اتحاد آگاه است، هیئت مدیره آموزش انطباق، از جمله آموزش پیشگیری از FWA، را در زمان انتصاب و پس از آن سالانه دریافت می‌کند. هیئت مدیره همچنین مسئول بررسی و تأیید اصلاحات در طرح انطباق و آیین‌نامه رفتاری اتحاد است که حداقل سالانه انجام می‌شود.

مدیر اجرایی – مدیر ارشد اجرایی (CEO) نظارت اجرایی بر برنامه انطباق را بر عهده دارد و در کمیته انطباق برای پشتیبانی از پاسخگویی بین بخشی، اولویت‌بندی و حل ریسک شرکت می‌کند. مدیر ارشد انطباق (CCO) مستقیماً به مدیرعامل گزارش می‌دهد، در عین حال دسترسی مستقیم به هیئت مدیره اتحاد را نیز حفظ می‌کند، از جمله توانایی ارجاع امور مهم انطباق مستقل از مدیریت در صورت لزوم.

کمیته انطباق – کمیته انطباق به عنوان مجمع اصلی حاکمیتی اتحاد برای ارزیابی، اولویت‌بندی و هدایت حل و فصل ریسک‌های انطباق سازمانی، روندها و مسائل انطباق عمل می‌کند. اعضای کمیته از نظارت و اختیار تصمیم‌گیری کافی برخوردارند تا اطمینان حاصل شود که مسائل انطباق شناسایی شده به موقع، کامل و مؤثر مورد بررسی قرار می‌گیرند.

این کمیته به هیئت مدیره گزارش می‌دهد، متشکل از نمایندگان دائمی در سطح مدیر و رئیس از سراسر سازمان است و توسط مدیر ارشد ارشد (CCO) ریاست می‌شود. علاوه بر اعضای دائمی، اعضای موقت در سطح مدیر نیز موظفند در مواقعی که خطرات انطباق، حسابرسی‌ها، تحقیقات یا مسائل نظارتی حوزه‌های عملکردی آنها را درگیر می‌کند، مشارکت کنند.

کمیته انطباق، برنامه انطباق اتحاد را نظارت و مدیریت می‌کند و CCO را در توسعه، اجرا و اثربخشی مداوم برنامه انطباق هدایت و پشتیبانی می‌کند. کمیته انطباق معمولاً ماهانه، اما نه کمتر از سه ماهه، تشکیل جلسه می‌دهد و ممکن است در صورت لزوم جلسات اضافی برای رسیدگی به مسائل انطباق نوظهور یا فوری تشکیل دهد. مسئولیت‌های دیگر کمیته انطباق شامل موارد زیر است، اما محدود به آنها نیست:

• بررسی اطلاعات مربوط به الزامات جدید یا تغییرات در الزامات موجود که توسط مدیر ارشد هماهنگی، کارکنان بخش انطباق یا کارکنان بخش روابط دولتی ارائه می‌شود و تعیین مراحل لازم برای اجرا؛;
• بررسی و اقدام در مورد ریسک‌ها و مسائل تشدید شده انطباق، شامل تعیین تکلیف مناسب، شرکت‌کنندگان مورد نیاز، اقدامات اصلاحی و مسیرهای گزارش‌دهی داخلی و خارجی؛;
• بررسی و تأیید ارزیابی ریسک سالانه انطباق و FDR که توسط کارکنان انطباق تهیه شده است؛ نظارت بر نتایج فعالیت‌های حسابرسی و نظارت مشخص شده در برنامه کاری حسابرسی و نظارت داخلی، و ارزیابی مجدد رتبه‌بندی ریسک و برنامه‌های کاری در صورت لزوم بر اساس نتایج نظارت، نتایج حسابرسی و شاخص‌های ریسک نوظهور؛;
• بررسی سالانه و در صورت لزوم به روز رسانی آیین نامه رفتار و برنامه انطباق؛
• اطمینان از اینکه آموزش و تربیت در زمینه انطباق با قوانین و مقررات و FWA مؤثر و به طور مناسب انجام شده است؛;
• بررسی حوزه‌های عدم انطباق و نظارت بر توسعه، اجرا، به‌موقع بودن و اثربخشی CAPها، چه اصلاحی و چه پیشگیرانه برای کاهش نگرانی‌های انطباق، یا مواردی که توسط نهادهای نظارتی اعمال می‌شوند؛;
• نظارت بر عملکرد نهادهای تفویض‌شده، شامل پیمانکاران فرعی اتحاد، پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، نهادهای رده اول، پایین‌دستی و مرتبط (FDR)، برای اطمینان از اینکه عملکرد آنها در وظایف تفویض‌شده مطابق با تعهدات قراردادی، قانونی و نظارتی و استانداردهای اتحاد است؛;
• نظارت بر فعالیت‌های یکپارچگی برنامه اتحاد برای اطمینان از اینکه سازمان، FWA بالقوه و بالفعل را چه به صورت داخلی و چه از طریق نهادها و ارائه‌دهندگان تفویض‌شده، شناسایی، بررسی و حل می‌کند؛ و،,
• اطمینان از اجرای پادمان‌های مناسب از جمله سیاست‌ها و رویه‌های اداری برای محافظت از محرمانه بودن PHI و اطمینان از انطباق با الزامات HIPAA.

کمیته انطباق، نظارت بر برنامه انطباق اتحادیه را مطابق آنچه در این طرح انطباق آمده است، در تمام بخش‌های تجاری اتحادیه، از جمله Medi-Cal، Medicare Advantage (TotalCare (HMO D-SNP)) و خدمات حمایتی در منزل (IHSS) بر عهده دارد و اطمینان حاصل می‌کند که خطرات انطباق، ممیزی‌ها، فعالیت‌های نظارتی و اقدامات اصلاحی به طور مناسب در هر بخش تجاری شناسایی، تشدید و مورد توجه قرار می‌گیرند.

علاوه بر کمیته انطباق، اتحاد کمیته های دیگری نیز دارد که بر تعهدات قراردادی، قانونی و نظارتی آن نظارت می کنند، از جمله موارد زیر:

کمیته ارتقای کیفیت و عدالت سلامت

کمیته بهبود کیفیت و عدالت سلامت (QIHEC) پیشرفت در برنامه کاری بهبود کیفیت را نظارت می کند، بر فعالیت های مدیریت بهره برداری نظارت می کند و گزارش هایی را از کمیته داروسازی و درمانی دریافت می کند. علاوه بر این، کمیته بر فعالیت‌های طرح‌های مختلف از جمله: مشوق‌های مبتنی بر مراقبت، نتایج HEDIS، تجزیه و تحلیل و مداخلات پیشنهادی، مدیریت بیماری و برنامه‌های آموزشی، ابتکارات فرهنگی و زبانی، شکایات و مسائل بالقوه کیفیت، پروژه‌های استفاده از بخش اورژانس، و بررسی سالانه نظارت می‌کند. دستورالعمل های بهداشت پیشگیرانه اتحاد QIHEC فعالیت های خود را به طور منظم به هیئت مدیره گزارش می دهد.

کمیته بررسی شکایات کارکنان

کمیته بررسی شکایات کارکنان (SGRC) روند شکایات اعضا و اختلافات ارائه دهندگان خدمات درمانی را رصد و گزارش می‌کند تا به موقع بودن، مناسب بودن راه‌حل‌ها و فرصت‌های بهبود فرآیندهای بالادستی را ارزیابی کند. SGRC بر شناسایی مسائل تکراری و عوامل سیستمی نارضایتی و ارائه پیشنهاد برای بهبود عملیاتی جهت جلوگیری از نگرانی‌های مکرر تمرکز دارد. SGRC فعالیت‌های خود را به طور منظم به کارگروه بهبود کیفیت بالینی بین رشته‌ای و هیئت مدیره گزارش می‌دهد.

افسر ارشد انطباق – مدیر ارشد انطباق، تحت هدایت مدیرعامل، برنامه انطباق را در راستای حمایت از اهداف اتحاد هدایت می‌کند، رهبری اجرایی را در توسعه، اجرا و نظارت بر برنامه انطباق اتحاد بر عهده دارد، به عنوان مسئول حفظ حریم خصوصی HIPAA و مسئول پیشگیری از کلاهبرداری فعالیت می‌کند و مطابق با منشور آن، ریاست کمیته انطباق را بر عهده دارد. مدیر ارشد انطباق، برنامه انطباق را تحت نظارت، نظارت و هدایت کمیته انطباق اجرا می‌کند. مدیر ارشد انطباق، رابطه گزارش‌دهی مستقیمی با هیئت مدیره دارد و گزارش‌ها و به‌روزرسانی‌های معمول را در مورد فعالیت‌های برنامه انطباق، از جمله مواردی که از طریق کمیته انطباق مطرح می‌شوند، به هیئت مدیره ارائه می‌دهد. مدیر ارشد انطباق مسئول نظارت بر اجرای برنامه انطباق، از جمله تعریف ساختار برنامه، الزامات آموزشی، مکانیسم‌های گزارش‌دهی و شکایت، رویه‌های پاسخگویی و اصلاح و انتظارات انطباق از همه کارکنان و پیمانکاران است. در صورتی که مدیر ارشد انطباق در دسترس نباشد، مدیر انطباق به عنوان مسئول پشتیبان انطباق، مسئول حفظ حریم خصوصی و مسئول پیشگیری از کلاهبرداری فعالیت می‌کند. مدیر ارشد انطباق، با هماهنگی کمیته انطباق و کارکنان، از انجام فعالیت‌های زیر اطمینان حاصل می‌کند:

• اطمینان از اینکه به روز رسانی های برنامه انطباق به مدیر عامل و هیئت مدیره به صورت دوره ای ارائه می شود.
• ارجاع ریسک‌های قابل توجه انطباق، تحقیقات، یافته‌های حسابرسی و مسائل سیستمی به کمیته انطباق و/یا هیئت مدیره، در صورت نیاز؛;
• اطمینان از اینکه برنامه‌های انطباق با قوانین اتحاد، شامل برنامه نظارت نمایندگان، برنامه HIPAA، برنامه حسابرسی و نظارت داخلی و برنامه یکپارچگی برنامه، با الزامات ایالتی و فدرال مربوطه مطابقت دارند، پاسخگوی نیازهای اتحاد هستند و در شناسایی و کاهش و در نهایت جلوگیری از ریسک انطباق مؤثر می‌باشند؛;
• حصول اطمینان از وجود فرآیندها و سازوکارهای گزارش‌دهی که کارکنان را تشویق می‌کند موارد مشکوک به عدم رعایت قوانین، افشای اطلاعات شخصی (FWA)، اطلاعات شخصی محرمانه (PHI) یا سایر تخلفات را بدون ترس از انتقام گزارش دهند؛;
• حصول اطمینان از اینکه آموزش مؤثر در زمینه انطباق با قوانین وجود دارد و کارکنان از برنامه انطباق با قوانین، آیین‌نامه رفتاری و کلیه الزامات قانونی و مقرراتی مربوطه در رابطه با نقش‌هایشان آگاه هستند؛;
• حصول اطمینان از برقراری فرآیندهای مؤثر برای برقراری ارتباط دو طرفه بین بخش انطباق و کارکنان اتحاد به گونه‌ای که کارکنان از الزامات جدید و در حال تغییر آگاه باشند و در مورد نحوه گزارش عدم انطباق، مشکوک به FWA یا سایر تخلفات بدون ترس از انتقام آگاه باشند. و
• حصول اطمینان از اجرای برنامه‌های اقدام اصلاحی (CAP) در صورت شناسایی عدم انطباق، مطابق با دستورالعمل‌ها و نظارت‌های ارائه شده توسط کمیته انطباق، و اینکه CAPها به علت ریشه‌ای شناسایی شده برای اصلاح پایدار می‌پردازند.

مدیر انطباق - مدیر انطباق، تحت هدایت CCO، برنامه انطباق را در حمایت از اهداف اتحاد اجرا و نظارت می کند، عملکرد انطباق اتحاد را هدایت می کند، و ریاست کمیته انطباق را بر عهده دارد. مدیر انطباق مسئول اجرای برنامه انطباق است، از جمله حصول اطمینان از اجرای طرح انطباق، حفظ مکانیسم های گزارش و شکایت، هدایت رویه های پاسخ و اصلاح، و توصیه بازنگری در برنامه انطباق برای رفع نیاز سازمانی. مدیر انطباق، با هماهنگی کمیته انطباق و کارکنان، از انجام فعالیت های زیر اطمینان حاصل می کند:

• ارجاع ریسک‌های انطباق، تحقیقات و مسائل سیستمی به کمیته انطباق مطابق با چارچوب اولویت‌بندی و ارجاع مبتنی بر ریسک تعیین‌شده؛;
• هدایت و نظارت بر برنامه های انطباق اتحاد، از جمله برنامه نظارت نمایندگان، برنامه HIPAA، برنامه ممیزی داخلی و نظارت، و برنامه یکپارچگی برنامه برای اطمینان از همسویی با اهداف اعلام شده CCO.
• تعامل با واحدهای عملیاتی شرکت و درگیر بودن و آگاهی از فعالیت های تجاری روزانه.
• حفظ فرآیندهایی که کارکنان را تشویق می کند تا نگرانی های بالقوه مربوط به انطباق را بدون ترس از تلافی گزارش کنند.
• حصول اطمینان از حل شدن گزارش‌های موارد احتمالی FWA، افشای PHI و عدم انطباق، از جمله نظارت بر تحقیقات داخلی و توسعه اقدامات اصلاحی یا انضباطی، در صورت لزوم.
• نگهداری اسناد برای هر گزارش عدم انطباق بالقوه یا FWA دریافت شده؛
• با همکاری بخش منابع انسانی اتحاد، برنامه‌های آموزشی را تدوین کنید تا اطمینان حاصل شود که کارکنان از برنامه انطباق اتحاد، آیین‌نامه رفتاری و کلیه الزامات قانونی و مقرراتی مربوطه آگاه هستند.;
• حفظ مکانیسم گزارش انطباق و شروع ممیزی از طریق برنامه ممیزی داخلی و نظارت، بخش‌های عملیاتی و عملکرد یکپارچگی برنامه، در صورت لزوم؛
• حصول اطمینان از اینکه اتحاد با افراد مستثنی شده از مشارکت در برنامه های فدرال استخدام یا قرارداد نمی بندد. این وظیفه به بخش منابع انسانی اتحاد، بخش خدمات ارائه دهنده و واحد قراردادهای اداری واگذار شده است. و
• نظارت بر توسعه و اجرای CAPs.

مدیر انطباق – مدیر انطباق به مدیر انطباق گزارش می‌دهد و مسئول مدیریت فعالیت‌های روزمره‌ی وظایف اصلی برنامه‌ی انطباق، از جمله برنامه‌ی حسابرسی داخلی و نظارت، برنامه‌ی نظارت تفویضی و هماهنگی حسابرسی نظارتی است.

متخصصان انطباق – متخصصان انطباق مسئول انجام کارهای عملیاتی روزمره مربوط به اجرای برنامه نظارت نمایندگان و برنامه حسابرسی و نظارت داخلی اتحاد هستند. متخصصان انطباق همچنین مسئول مدیریت حسابرسی‌های نظارتی، از جمله درخواست‌های اسناد قبل و در محل و تدارکات، و هماهنگی هرگونه CAP مورد نیاز هستند. وظایف دیگری نیز ممکن است در صورت لزوم به آنها محول شود.

مدیر یکپارچگی برنامه – مدیر یکپارچگی برنامه به مدیر انطباق گزارش می‌دهد و مسئول مدیریت فعالیت‌های روزمره برنامه‌های یکپارچگی برنامه و حریم خصوصی HIPAA اتحادیه، از جمله نظارت بر پیشگیری از FWA؛ تحقیقات و فعالیت‌های مربوط به حل و فصل؛ گزارش‌دهی نظارتی؛ ارزیابی ریسک دریافت و نقض حریم خصوصی HIPAA؛ و هماهنگی اقدامات اصلاحی و تلاش‌های کاهش خطرات است. این مدیر با هماهنگی رهبری انطباق، بر تحقیقات مربوط به نگرانی‌های انطباق، همانطور که از طریق کانال‌های گزارش‌دهی اتحادیه که در این طرح انطباق تعریف شده‌اند، گزارش و دریافت می‌شوند، نیز نظارت دارد.

متخصصان یکپارچگی برنامه - متخصصان یکپارچگی برنامه مسئول انجام کارهای عملیاتی روزمره در حمایت از برنامه‌های یکپارچگی برنامه و حریم خصوصی HIPAA اتحادیه هستند، از جمله بررسی موارد احتمالی نقض حریم خصوصی (FWA)؛ تحقیقات مربوط به حوادث حریم خصوصی HIPAA و ارزیابی ریسک نقض؛ بررسی ادعاها، سوابق پزشکی و اطلاعات بهداشتی محافظت‌شده؛ مستندسازی یافته‌های تحقیقاتی؛ و هماهنگی با طرف‌های داخلی و خارجی. متخصصان، امور تحقیقاتی و مرتبط با حریم خصوصی را مطابق با چارچوب اولویت‌بندی و تشدید مبتنی بر ریسک دپارتمان انطباق، تشدید می‌کنند.

مدیر امور رگولاتوری- مدیر امور رگولاتوری به مدیر انطباق گزارش می دهد و مسئول مدیریت فعالیت های روزمره عملکرد امور نظارتی اتحاد است که شامل تجزیه و تحلیل و نظارت بر سیاست، قوانین و مقررات ایالتی و فدرال است که بر اتحاد تأثیر می گذارد. حفظ سیستم ها و رویه ها برای دریافت، ارزیابی و اجرای سیاست های نظارتی و اطلاعات قانونی؛ و حصول اطمینان از ارائه گزارش به موقع و دقیق برنامه به تنظیم کننده ها.

متخصصان امور رگولاتوری - متخصصان امور نظارتی مسئول انجام کارهای عملیاتی روزانه مربوط به اجرای الزامات جدید، توسعه و نگهداری خط مشی، گزارشات نظارتی و تشکیل پرونده های نظارتی هستند. ممکن است وظایف دیگری در صورت لزوم تعیین شود.

مدیر برنامه انطباق با مدیکر - مدیر برنامه انطباق با مدیکر به CCO گزارش می‌دهد و مسئول پشتیبانی از عملیات روزمره برنامه انطباق یکپارچه با مدیکر Alliance، از جمله الزامات Medicare Advantage و D-SNP است. مسئولیت‌ها شامل نظارت و پشتیبانی از نظارت بر انطباق خاص مدیکر، حسابرسی، ردیابی مسائل، گزارش‌دهی نظارتی و اقدامات اصلاحی و اطمینان از همسویی کلی با الزامات و راهنمایی‌های CMS است. مدیر برنامه انطباق با مدیکر با کارکنان بخش انطباق و بخش‌های عملیاتی هماهنگی می‌کند و خطرات و مسائل انطباق مرتبط با مدیکر را مطابق با چارچوب اولویت‌بندی و تشدید مبتنی بر ریسک بخش انطباق، تشدید می‌کند.

مدیر برنامه انطباق NCQA - مدیر برنامه انطباق NCQA به مدیر انطباق گزارش می‌دهد و مسئول مدیریت عملیات روزانه برنامه‌های انطباق و اعتباربخشی NCQA اتحادیه است. مسئولیت‌ها شامل نظارت بر آمادگی بررسی NCQA، اجرای استانداردهای NCQA، مدیریت شواهد، نظارت بر انطباق، اقدامات اصلاحی و ارائه گزارش‌های نظارتی مربوط به الزامات NCQA است. مدیر برنامه انطباق NCQA با کارکنان بخش انطباق و بخش‌های عملیاتی هماهنگی می‌کند و خطرات و مسائل مربوط به انطباق مربوط به NCQA را مطابق با چارچوب اولویت‌بندی و تشدید مبتنی بر ریسک بخش انطباق، تشدید می‌کند.

مدیر روابط دولت - مدیر روابط دولت، مسئول اصلی برنامه بهداشتی است که با نهادهای نظارتی و دولتی خارجی در تماس است. مدیر روابط دولت الزامات قانونی، مقرراتی و قراردادی را برای شناسایی سیاست‌ها، استانداردها، قوانین و مقررات جدید یا در حال تغییر که ممکن است بر عملیات طرح تأثیر بگذارد نظارت می‌کند و اطمینان می‌دهد که این موارد برای بررسی و اجرا به بخش‌های مربوطه ارائه می‌شوند.

آموزش و پرورش

به عنوان بخشی از جهت گیری و آموزش، کارکنان اتحاد از تعهد اتحاد به رعایت استانداردهای قراردادی، نظارتی و قانونی مطلع می شوند. کارمندان جدید آموزش های عمومی را برای انطباق می بینند و یک نسخه از برنامه انطباق، کد رفتار، و خط مشی ها و رویه های مربوط به مسئولیت های شغلی آن فرد، در صورت لزوم، دریافت می کنند.

آموزش‌های انطباق عمومی از طریق Alliance Learning Center (ALC)، یک ماژول آموزشی مبتنی بر وب، برای همه کارکنان پس از استخدام اولیه انجام می‌شود. واحد یادگیری و توسعه تضمین می کند که همه کارمندان در طی 90 روز از تاریخ استخدام و پس از آن سالانه در مورد آیین نامه رفتار و برنامه انطباق اتحاد آموزش دیده اند.

کارکنان در مورد منشور رفتار و برنامه انطباق اتحاد آموزش دیده اند، از جمله:

• خط مشی ها و رویه های مربوط به وظایف شغلی آنها برای اطمینان از انطباق با الزامات؛
• عملکرد یکپارچگی برنامه اتحاد، از جمله اطلاعات مربوط به قانون ادعاهای نادرست و قانون ضد بدبختی؛
• آموزش انطباق با HIPAA، با تاکید بر محرمانه بودن PHI.
• مروری بر مسائل مربوط به انطباق و نحوه گزارش عدم انطباق بالقوه یا FWA؛ و
• نحوه گزارش عدم انطباق مشکوک با قانون یا خط مشی به کارکنان بخش انطباق.

برای سنجش اثربخشی این آموزش، کارکنان موظفند یک پیش آزمون قبل از ماژول آموزشی خاص و یک پس آزمون پس از اتمام آموزش انجام دهند. نتایج این آزمایش ها نشان دهنده درک افزایش یافته از برنامه انطباق اتحاد از طریق آموزش موثر است. کارکنان برای تکمیل ماژول آموزشی باید در پس آزمون نمره قبولی 80% را کسب کنند.

اعضای هیئت مدیره یک نسخه از برنامه انطباق، کد رفتار، و خط مشی ها و رویه های مربوط به انتصاب خود را به عنوان بخشی از جهت گیری خود دریافت می کنند. بعلاوه، اعضای هیئت مدیره آموزش های عمومی انطباق، از جمله آموزش پیشگیری از FWA را به عنوان بخشی از جهت گیری خود و پس از آن به صورت سالانه دریافت می کنند.

کارکنان انطباق همچنین گزارش‌ها را به‌طور مستمر نظارت می‌کنند تا از انجام آموزش‌های مورد نیاز زیر اطمینان حاصل کنند:

• برای کارکنان خدمات اعضا، آموزش باید خط مشی ها و رویه های اتحاد را پوشش دهد. خدمات مورد نیاز قراردادی برای همه اعضا؛ نحوه استفاده از خدمات در برنامه Medi-Cal. نحوه دسترسی به خدمات حک شده؛ نحوه به دست آوردن ارجاع به منابع جامعه؛ چگونه به اعضای دارای معلولیت و شرایط مزمن کمک کنیم. و آموزش تنوع، برابری و شمول (DEI).
• برای کارکنانی که تعهدات خود را بر اساس تفاهم نامه ها انجام می دهند، آموزش باید نحوه طرح شکایات و نحوه حل و فصل اختلافات بین طرفین در این تفاهم نامه را پوشش دهد.
• برای ارائه دهندگان شبکه، آموزش شامل مروری بر برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal است. خدمات تحت پوشش، خط مشی ها و رویه های پروتکل های بالینی حاکم بر مجوز قبلی و مدیریت استفاده؛ نحوه مراجعه و هماهنگی مراقبت برای خدمات حک شده؛ خدمات مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه از جمله غربالگری دوره ای اولیه، تشخیص و آزمایش (EPSDT)؛ سوابق پزشکی و الزامات کدگذاری؛ الزامات برنامه مدیریت سلامت جمعیت؛ دسترسی اعضا، از جمله استانداردهای زمان انتظار قرار ملاقات، دسترسی به تلفن، خدمات ترجمه و دسترسی به زبان؛ روش های به اشتراک گذاری امن داده ها؛ حقوق اعضا؛ آموزش DEI؛ و دستورالعمل های مراقبت های بهداشتی پیشرفته.

خطوط ارتباطی موثر

اتحاد مکانیسم‌های رسمی و معمولی ارتباطی در دسترس کارکنان، پیمانکاران و اعضا دارد. اتحاد از طریق جلسات و فرآیندهای مختلف، از جمله جلسات هیئت مدیره، جلسات کمیته انطباق، کمیته عملیات، فرآیند بررسی قرارداد اداری، فرآیند پذیرش خط مشی، مجامع همه کارکنان، جلسات منظم بخش، جلسات کمیته داخلی، و ارائه دهنده و ارتباطات اعضا. علاوه بر این، اطلاعات از طریق توزیع ایمیل، وب سایت های داخلی و خارجی، گزارش ها، خبرنامه ها و کتابچه های راهنما به اعضای هیئت مدیره، کارکنان، پیمانکاران و اعضا منتقل می شود.

خط‌مشی‌ها و رویه‌ها تضمین می‌کنند که کارکنان، مسئولیت‌های خود را در انطباق با موقعیت‌های خود و قوانین قابل اجرا درک کرده و انجام می‌دهند. اعضای کارکنان مسئول پیروی از سیاست ها و رویه های مربوط به شرح وظایف هستند و پیمانکاران نیز مسئول رعایت تعهدات قراردادی خود هستند.

اتحاد انتظار دارد که همه اعضای هیئت مدیره، کارمندان و پیمانکاران، مسائل مربوط به انطباق، از جمله رفتارهای غیرمتعارف، غیراخلاقی و/یا غیرقانونی را گزارش دهند. همه مسائل مربوط به انطباق در مورد نگرانی‌های احتمالی FWA یا HIPAA باید فوراً به بخش انطباق گزارش شوند تا توسط کارکنان بخش انطباق بررسی شوند. گزارش‌های عدم انطباق با استانداردها توسط سرپرستان و/یا کارکنان و رهبری بخش انطباق، حسب مورد، بررسی می‌شوند. علاوه بر این، گزارش‌های عدم انطباق یا سایر نگرانی‌های قابل توجه مربوط به انطباق، از طریق چارچوب اولویت‌بندی و تشدید مبتنی بر ریسک بخش انطباق، بررسی و در صورت رسیدن به آستانه‌های تشدید، به کمیته انطباق ارجاع داده می‌شوند. کمیته انطباق این گزارش‌ها را بررسی کرده و از اجرای اقدامات اصلاحی و نظارت بر اثربخشی آنها اطمینان حاصل می‌کند.

اتحاد کارکنان را تشویق می کند که مستقیماً در مورد مسائل با سرپرست یا مدیر خود، کارکنان بخش انطباق، مدیر منابع انسانی، یا مدیر ارشد اداری صحبت کنند. اگر کارکنان در گزارش مستقیم نگرانی‌های خود احساس راحتی نکنند، ممکن است این کار را به‌طور ناشناس از طریق خط تماس افشای محرمانه انجام دهند. کارکنان می توانند مطمئن باشند که ممکن است مسائل مربوط به انطباق یا نگرانی ها را بدون خطر تلافی گزارش کنند. اتحاد یک سیاست تحمل صفر برای تلافی یا تلافی علیه هر کارمندی که با حسن نیت گزارش تخلف مشکوک را دارد، دارد.

خط تلفن افشای محرمانه اتحاد 24 ساعت شبانه روز برای گزارش تخلفات، یا موارد مشکوک به نقض قانون و/یا برنامه انطباق و همچنین نگرانی‌های مربوط به شیوه‌های پرسنل اتحاد، مانند ادعاهای تبعیض، آزار و اذیت یا برخورد نامناسب در دسترس است. علاوه بر این، کارکنان ممکن است از وب سایت افشای محرمانه اتحاد استفاده کنند.

تلفن تماس رایگان افشای محرمانه

844-910-4228

وب سایت افشای محرمانه

https://ccah.ethicspoint.com

اطلاعات گزارش اضافی در صفحه اینترانت Compliance قرار دارد. اتحاد همه گزارش‌های مربوط به نقض یا تخلفات مشکوک را جدی می‌گیرد و متعهد است که تمام نگرانی‌های گزارش‌شده را تا حد امکان به‌سرعت و محرمانه بررسی کند.

اتحاد همچنین یک مکانیسم گزارش دهی در وب سایت عمومی خود دارد که به اعضا، ارائه دهندگان شبکه، پیمانکاران فرعی، یا هر شخص یا نهاد دیگری اجازه می دهد تا گزارش های عدم انطباق، از جمله گزارش های ناشناس را در صورت تمایل ارائه کنند.

نظارت و حسابرسی برای شناسایی خطر انطباق

اتحاد فعالیت‌های نظارت و ممیزی را برای آزمایش و تأیید اثربخشی برنامه انطباق انجام می‌دهد تا اطمینان حاصل کند که عملیات طرح با الزامات قراردادی، قانونی و مقرراتی مطابقت دارد و حوزه‌های خطر سازمانی اتحاد را شناسایی می‌کند. این شامل ارزیابی نهادهای تفویض شده - پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین دستی - برای انطباق با استانداردها، مطابق با گزارش تفویض اختیار و طرح انطباق است.

برای رعایت الزامات قانونی و قراردادی، اتحاد حسابرسی داخلی معمولی را در حوزه‌های خطر شناسایی شده انجام می‌دهد و به طور معمول عملکرد طرح را از طریق داشبورد اتحاد نظارت می‌کند. اتحاد همچنین در ارتباط با برنامه Medi-Cal و خط تجارت IHSS آن توسط آژانس های فدرال و ایالتی تحت ممیزی های خارجی است.

کارکنان دپارتمان انطباق، ارزیابی ریسک انطباق را انجام می‌دهند و برنامه کاری حسابرسی و نظارت داخلی را تدوین می‌کنند و حوزه‌های انتخاب شده برای حسابرسی و نظارت را مشخص می‌کنند. برنامه کاری سالانه ارزیابی ریسک انطباق و حسابرسی داخلی و نظارت، و همچنین اصلاحات اساسی ناشی از مسائل انطباق تشدید شده، ریسک‌های نوظهور، نتایج حسابرسی یا سایر نتایج اولویت‌بندی که از طریق چارچوب تشدید مبتنی بر ریسک دپارتمان انطباق شناسایی شده‌اند، توسط کمیته انطباق بررسی و تأیید می‌شوند. مدیر انطباق بر برنامه کاری حسابرسی و نظارت داخلی نظارت می‌کند و اطمینان حاصل می‌کند که حسابرسی‌های داخلی انجام می‌شوند، نواقص شناسایی می‌شوند، گزارش‌ها تدوین می‌شوند و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی انجام می‌شود.

استانداردهای انضباطی

اتحاد هیچ رفتاری را که بر عملیات، مأموریت یا تصویر اتحاد تأثیر منفی بگذارد، نمی پذیرد. اتحاد تضمین می‌کند که استانداردها و سیاست‌ها و رویه‌ها به طور مداوم از طریق مکانیسم‌های انضباطی اجرا می‌شوند. هر کارمند یا پیمانکاری که به نقض قوانین یا مقررات (بسته به میزان تخلف) مبادرت ورزد، تا پایان و از جمله فسخ کار یا قراردادشان تنبیه خواهد شد.

در صورت کشف چنین فعالیتی، اتحاد اقدام سریعی را برای اصلاح مشکل انجام خواهد داد و ممکن است با توجه به حقایق و شرایط، اقدامات انضباطی مناسبی را اعمال کند.

پاسخ به مسائل مربوط به انطباق

پس از تأیید عدم انطباق با یک استاندارد یا الزام خاص، اتحاد اقدامات لازم را برای اصلاح و جلوگیری از تکرار عدم انطباق انجام خواهد داد. این مراحل ممکن است شامل افشای حادثه به سازمان‌های نظارتی مربوطه، آموزش مجدد کارکنان و اصلاح سیاست‌ها و رویه‌های اتحاد به منظور جلوگیری از تکرار مجدد آن در آینده باشد. کارکنان بخش انطباق، نظارت بر اقدامات اصلاحی را آغاز و مستندسازی خواهند کرد تا اطمینان حاصل شود که مورد عدم انطباق به طور مؤثر کاهش یافته است. مواردی که معیارهای تشدید تعریف شده را برآورده می‌کنند، برای بررسی، راهنمایی و نظارت بر اقدامات اصلاحی به کمیته انطباق ارجاع داده می‌شوند.

تاریخچه تجدید نظر:

ضمیمه الف - سیاست ها و رویه های انطباق