Plan de Cumplimiento de la Alianza

PROPÓSITO

El Programa de Cumplimiento (Compliance Program) de Central California Alliance for Health (la Alianza) garantiza que la organización y su personal operen en cumplimiento con los requisitos contractuales, regulatorios y legales. A través de su programa de Cumplimiento, la Alianza controla sus operaciones comerciales para garantizar que estos requisitos se cumplan. La Alianza ejerce la diligencia debida para prevenir y detectar conductas criminales y, cuando es necesario, adopta medidas correctivas para garantizar que sus operaciones comerciales cumplen los requisitos aplicables. La Alianza promueve una cultura organizativa que fomenta la conducta ética y el compromiso con el cumplimiento de la ley. La Alianza toma las medidas adecuadas para garantizar que los miembros de su personal conozcan los requisitos y trabajen constantemente para cumplirlos. Para mantener su autonomía, el Programa de Cumplimiento de la Alianza actúa de manera independiente a las áreas operativas y del programa sin temor a repercusiones por detectar incumplimientos.

A continuación se presenta una descripción de cómo la Alianza se alinea con la guía del Programa de Ética y Cumplimiento Efectivo publicada por la Comisión de Sentencias de los Estados Unidos.

POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS Y NORMAS DE CONDUCTA POR ESCRITO

Las políticas y los procedimientos garantizan que los miembros de la Junta Directiva, los empleados y los contratistas, incluidos los proveedores de red, los subcontratistas y los subcontratistas posteriores, comprendan y cumplan con sus responsabilidades en cumplimiento de las obligaciones regulatorias y contractuales y la legislación aplicable. La Alianza mantiene políticas y procedimientos que demuestran el cumplimiento de los requisitos pertinentes y se actualizan según sea necesario para reflejar la alineación con las operaciones y los requisitos cambiantes. El personal del Departamento de Cumplimiento revisa periódicamente los cambios propuestos a las políticas y los procedimientos y responde a las necesidades identificadas a través del monitoreo del programa. Las políticas y los procedimientos se desarrollan dentro de los departamentos correspondientes, se revisan y se aprueban a través del proceso de recepción de políticas. El personal de Cumplimiento utiliza el software de gestión de cumplimiento para garantizar que todas las políticas de la Alianza se revisen o modifiquen al menos anualmente. Las políticas y los procedimientos están disponibles para todo el personal a través de la Biblioteca de Políticas de la Alianza, ubicada en su intranet.

El Departamento de Cumplimiento mantiene un conjunto de políticas que ponen en práctica este Plan de Cumplimiento, entre las que se incluyen las siguientes:

• Políticas que describen las obligaciones de los miembros del Consejo, empleados y contratistas del plan para mantener la confidencialidad de la información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés) de acuerdo con los requisitos de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act; HIPAA, por sus siglas en inglés) y las operaciones del HIPAA Program (programa de la HIPAA);
• Políticas que describen la Integridad del Programa (Integrity Program) de la Alianza, incluidos los procedimientos establecidos para prevenir, detectar, investigar y resolver fraudes, derroches y abusos (fraude, waste and abuse; FWA, por sus siglas en inglés);
• Políticas relacionadas con la denuncia, investigación y resolución de incumplimientos;
• Políticas relacionadas con la supervisión de las entidades delegadas, incluidos los subcontratistas y subcontratistas derivados, y las operaciones del Programa de Supervisión de Delegados (Delegate Oversight Program); y
• Políticas sobre las auditorías regulatorias y las operaciones del Programa de Auditoría y Monitoreo Internos (Internal Audit and Monitoring Program).

Puede encontrar una lista completa de las políticas del Departamento de Cumplimiento en Apéndice A.

Además, el Plan de Cumplimiento incluye un Código de Conducta, incorporado en un documento aparte, que orienta a los miembros del Consejo, los empleados y los contratistas de la Alianza a realizar sus actividades comerciales de forma profesional, ética y legal. El Departamento de Recursos Humanos también refleja estas expectativas en su Manual del Empleado. Además de estar disponibles para el personal de la Alianza, el Plan de Cumplimiento y el Código de Conducta se publican en la intranet de la Alianza.

ESTRUCTURA Y SUPERVISIÓN

Consejo Directivo de la Alianza – El Consejo Directivo de la Alianza (el Consejo) es responsable de la supervisión del Programa de Cumplimiento. El Consejo recibe y aprueba los informes del Programa de Cumplimiento, que incluyen: (1) una actualización verbal con una frecuencia no inferior a la anual; (2) informes trimestrales por escrito sobre las tendencias, riesgos, actividades y resultados del cumplimiento, remitidos al Comité de Cumplimiento; y (3) escalamientos ad hoc de incumplimientos significativos, según corresponda. Estos informes incluyen una revisión de las actividades del Programa de Cumplimiento, los resultados de las auditorías internas y externas, y la presentación de informes sobre otros asuntos relacionados con el cumplimiento. Para garantizar que el Consejo esté al tanto del contenido y el funcionamiento del Programa de Cumplimiento de la Alianza, recibe capacitación en materia de cumplimiento, incluida la capacitación en prevención de fraude, abuso y despilfarro (FWA), al ser nombrado y anualmente a partir de entonces. El Consejo también es responsable de la revisión y aprobación de las revisiones del Plan de Cumplimiento y el Código de Conducta de la Alianza, que se realizan como mínimo anualmente.

Director General El Director Ejecutivo (CEO) supervisa el Programa de Cumplimiento y participa en el Comité de Cumplimiento para fomentar la rendición de cuentas interfuncional, la priorización y la resolución de riesgos. El Director de Cumplimiento (CCO) reporta directamente al CEO y mantiene acceso directo al Consejo Directivo de la Alianza, lo que le permite, cuando sea necesario, escalar asuntos de cumplimiento importantes de forma independiente de la gerencia.

Comité de Cumplimiento El Comité de Cumplimiento funge como el principal foro de gobernanza de la Alianza para evaluar, priorizar y dirigir la resolución de riesgos, tendencias y problemas de cumplimiento organizacional. Los miembros del Comité poseen la supervisión y la autoridad para tomar decisiones necesarias para garantizar que los problemas de cumplimiento identificados se aborden de manera oportuna, completa y eficaz.

El Comité rinde cuentas al Consejo de Administración, está integrado por representantes permanentes de nivel Director y Jefe de toda la organización, y está presidido por el Director de Cumplimiento Normativo (CCO). Además de los miembros permanentes, se requiere la participación de miembros ad hoc de nivel Director cuando los riesgos de cumplimiento, las auditorías, las investigaciones o los asuntos regulatorios afecten a sus áreas funcionales.

El Comité de Cumplimiento supervisa y gestiona el Programa de Cumplimiento de la Alianza y dirige y apoya al Director de Cumplimiento (CCO) en el desarrollo, la implementación y la eficacia continua del Programa de Cumplimiento. El Comité de Cumplimiento se reúne generalmente de forma mensual, pero al menos trimestralmente, y puede convocar reuniones adicionales según sea necesario para abordar problemas de cumplimiento emergentes o urgentes. Las responsabilidades adicionales del Comité de Cumplimiento incluyen, entre otras:

• Revisar la información relativa a los nuevos requisitos o a las modificaciones de los requisitos existentes que le presenten el Director de Cumplimiento Normativo (CCO), el personal del Departamento de Cumplimiento o el personal del Departamento de Relaciones Gubernamentales, y determinar los pasos necesarios para su implementación;
• Revisar y actuar ante los riesgos y problemas de cumplimiento que se hayan agravado, lo que incluye determinar la disposición adecuada, los participantes necesarios, las acciones correctivas y los canales de comunicación internos y externos;
• Revisar y aprobar una evaluación anual de riesgos de cumplimiento y FDR elaborada por el personal de cumplimiento; supervisar los resultados de las actividades de auditoría y monitoreo identificadas en el Plan de trabajo de auditoría interna y monitoreo, y reevaluar las calificaciones de riesgo y los planes de trabajo según sea necesario en función de los resultados del monitoreo, los resultados de las auditorías y los indicadores de riesgo emergentes;
• Revisar cada año y, en caso necesario, actualizar el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento;
• Garantizar que la formación y la capacitación en materia de cumplimiento normativo y de prácticas fraudulentas sean eficaces y se completen adecuadamente;
• Revisar las áreas de incumplimiento y supervisar el desarrollo, la implementación, la puntualidad y la eficacia de los planes de acción correctiva (PAC), ya sean correctivos o preventivos para mitigar los problemas de cumplimiento, o aquellos impuestos por los reguladores;
• Supervisar el desempeño de las entidades delegadas, incluidos los subcontratistas de la Alianza, los subcontratistas posteriores, las entidades de primer nivel, las entidades posteriores y las entidades relacionadas (FDR), para garantizar que su desempeño en las funciones delegadas cumpla con las obligaciones contractuales, legales y reglamentarias, y con los estándares de la Alianza;
• Supervisar las actividades de Integridad del Programa de la Alianza para garantizar que la organización prevenga, identifique, investigue y resuelva los casos potenciales y reales de fraude, abuso y corrupción, tanto internamente como a través de entidades y proveedores delegados; y,
• Garantizar que la Alianza implementa las medidas de seguridad adecuadas, incluidas las políticas y los procedimientos administrativos, para proteger la confidencialidad de la información de salud protegida y garantizar el cumplimiento de los requisitos de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico.

El Comité de Cumplimiento supervisa el Programa de Cumplimiento de la Alianza, tal como se establece en este Plan de Cumplimiento, en todas las líneas de negocio de la Alianza, incluyendo Medi-Cal, Medicare Advantage (TotalCare (HMO D-SNP)) y Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS), asegurando que los riesgos de cumplimiento, las auditorías, las actividades de monitoreo y las acciones correctivas se identifiquen, se escalen y se aborden adecuadamente dentro de cada línea de negocio.

Además del Comité de Cumplimiento, la Alianza tiene otros comités que supervisan sus obligaciones contractuales, legales y regulatorias, incluidos los siguientes:

Comité de Mejora de la Calidad y Equidad en Salud

El Comité de Mejoramiento de la Calidad y Equidad de Salud (Quality Improvement and Health Equity Committee; QIHEC, por sus siglas en inglés) supervisa los avances del plan de trabajo de Mejoramiento de la Calidad, supervisa las actividades de Administración de Utilización y recibe informes del Comité de Farmacia y Tratamiento. Además, el Comité supervisa diversas actividades del plan, entre ellas: los incentivos basados en el cuidado, los resultados del conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set; HEDIS, por sus siglas en inglés), el análisis y las intervenciones sugeridas, los programas educativos y de administración de enfermedades, las iniciativas culturales y lingüísticas, las quejas y los posibles problemas de calidad, los proyectos de utilización del Departamento de Emergencias y la revisión anual de las pautas de salud preventiva de la Alianza. El Comité de Mejoramiento de la Calidad y Equidad de Salud informa con regularidad sus actividades al Consejo.

Comité de Revisión de Quejas contra el Personal

El Comité de Revisión de Quejas del Personal (SGRC) supervisa e informa sobre las tendencias en las quejas de los miembros y las disputas con los proveedores para evaluar la puntualidad, la idoneidad de la resolución y las oportunidades de mejora de los procesos iniciales. El SGRC se centra en identificar problemas recurrentes y factores sistémicos que generan insatisfacción, y recomienda mejoras operativas para prevenir que se repitan las inquietudes. El SGRC informa periódicamente sobre sus actividades al Grupo de Trabajo Interdisciplinario para la Mejora de la Calidad Clínica y a la Junta Directiva.

Jefe de Cumplimiento – El CCO, bajo la dirección del CEO, dirige el Programa de Cumplimiento en apoyo de los objetivos de la Alianza, proporciona liderazgo ejecutivo en el desarrollo, implementación y monitoreo del Programa de Cumplimiento de la Alianza, funge como Oficial de Privacidad HIPAA y Oficial de Prevención de Fraude, y preside el Comité de Cumplimiento de acuerdo con su Estatuto. El CCO ejecuta el Programa de Cumplimiento bajo la gobernanza, supervisión y dirección del Comité de Cumplimiento. El CCO mantiene una relación de reporte directo con la Junta Directiva, proporcionando informes y actualizaciones periódicas a la Junta sobre las actividades del Programa de Cumplimiento, incluyendo los asuntos escalados a través del Comité de Cumplimiento. El CCO es responsable de supervisar la implementación del Programa de Cumplimiento, incluyendo la definición de la estructura del programa, los requisitos de capacitación, los mecanismos de reporte y queja, los procedimientos de respuesta y corrección, y las expectativas de cumplimiento de todo el personal y los contratistas. En caso de que el CCO no esté disponible, el Director de Cumplimiento funge como Oficial de Cumplimiento, Oficial de Privacidad y Oficial de Prevención de Fraude suplente. El CCO, en coordinación con el Comité de Cumplimiento y el personal, garantiza que se realicen las siguientes actividades:

• Garantizar que las actualizaciones del Programa de Cumplimiento se presenten al director general y al Consejo de forma periódica;
• Escalar los riesgos significativos de cumplimiento, las investigaciones, los hallazgos de auditoría y los problemas sistémicos al Comité de Cumplimiento y/o al Consejo de Administración, según sea necesario;
• Garantizar que los Programas de Cumplimiento de la Alianza, incluidos el Programa de Supervisión de Delegados, el Programa HIPAA, el Programa de Auditoría y Monitoreo Interno y el Programa de Integridad del Programa, cumplan con los requisitos estatales y federales pertinentes, respondan a las necesidades de la Alianza y sean eficaces para identificar, mitigar y, en última instancia, prevenir el riesgo de incumplimiento;
• Garantizar que existan procesos y mecanismos de denuncia que incentiven al personal a informar sobre presuntos incumplimientos, fraude, abuso y desinformación, divulgaciones de información de salud protegida u otras conductas indebidas sin temor a represalias;
• Garantizar que se imparta una formación eficaz en materia de cumplimiento normativo y que el personal conozca el Programa de Cumplimiento Normativo de la Alianza, el Código de Conducta y todos los requisitos legales y reglamentarios aplicables a sus funciones;
• Garantizar la existencia de procesos eficaces que permitan una comunicación bidireccional entre la División de Cumplimiento y el personal de la Alianza, para que el personal conozca los requisitos nuevos y cambiantes y sepa cómo denunciar incumplimientos, sospechas de fraudes, derroches y abusos u otras conductas indebidas sin temor a represalias, y
• Garantizar que los planes de acción correctiva (PAC) se implementen cuando se identifique un incumplimiento, de conformidad con las directrices y la supervisión proporcionadas por el Comité de Cumplimiento, y que los PAC aborden la causa raíz identificada para una remediación duradera.

Director de Cumplimiento – el Director de Cumplimiento, bajo la dirección del jefe de Cumplimiento, ejecuta y supervisa el Programa de Cumplimiento en apoyo a los objetivos de la Alianza, dirige la función de Cumplimiento de la Alianza y preside el Comité de Cumplimiento. El Director de Cumplimiento es responsable de la implementación del programa de Cumplimiento, lo que incluye garantizar la implementación del Plan de Cumplimiento, mantener los mecanismos de denuncia y quejas, dirigir los procedimientos de respuesta y corrección, y recomendar revisiones del Programa de Cumplimiento para satisfacer las necesidades de la organización. El Director de Cumplimiento, en coordinación con el personal y el Comité de Cumplimiento, garantiza la realización de las siguientes actividades:

• Escalar los riesgos de cumplimiento, las investigaciones y los problemas sistémicos al Comité de Cumplimiento de acuerdo con el marco establecido de clasificación y escalamiento basado en riesgos;
• Dirigir y supervisar los programas de cumplimiento, incluidos el Programa de Supervisión de Delegados, el programa de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico, el programa de Auditoría y Monitoreo Internos y el programa de Integridad del Programa, para garantizar la concordancia con los objetivos establecidos del jefe de Cumplimiento;
• Interactuar con las unidades operativas de la empresa y participar y conocer las actividades empresariales diarias;
• Mantener procesos que animen al personal a denunciar posibles problemas de cumplimiento sin temor a represalias;
• Garantizar que se resuelvan las denuncias de posibles casos de fraude, derroche y abuso, las divulgaciones de información de salud protegida y los incumplimientos, incluida la supervisión de las investigaciones internas y la elaboración de medidas correctivas o disciplinarias, si fuera necesario;
• Mantener la documentación de cada denuncia recibida de posible incumplimiento o fraude, derroche y abuso;
• En colaboración con el Departamento de Recursos Humanos de la Alianza, se están desarrollando programas de capacitación para garantizar que el personal conozca el Programa de Cumplimiento de la Alianza, el Código de Conducta y todos los requisitos legales y reglamentarios aplicables;
• Mantener el mecanismo de informes del cumplimiento e iniciar auditorías a través del programa de Auditoría y Monitoreo Internos, los departamentos operativos y la función de Integridad del Programa, cuando corresponda;
• Garantizar que la Alianza no emplea ni contrata a personas excluidas de la participación en programas federales. Esta función se delegó al Departamento de Recursos Humanos, el Departamento de Servicios de Proveedores y la Unidad de Contratos Administrativos de la Alianza; y
• Supervisar el desarrollo y la implementación de los planes de acción correctivos.

Gerente de Cumplimiento – El Gerente de Cumplimiento reporta al Director de Cumplimiento y es responsable de gestionar las actividades diarias de las funciones principales del Programa de Cumplimiento, incluyendo el Programa de Auditoría y Monitoreo Interno, el Programa de Supervisión Delegada y la coordinación de auditorías regulatorias.

Especialista en Cumplimiento Los especialistas en cumplimiento normativo son responsables de llevar a cabo las operaciones diarias relacionadas con la implementación del Programa de Supervisión de Delegados y el Programa de Auditoría y Monitoreo Interno de la Alianza. También son responsables de gestionar las auditorías regulatorias, incluyendo las solicitudes de documentación y la logística previas y durante las auditorías, así como de coordinar los planes de acción correctiva (CAP, por sus siglas en inglés) necesarios. Se les podrán asignar otras funciones según corresponda.

Gerente de Integridad del Programa El Gerente de Integridad del Programa reporta al Director de Cumplimiento y es responsable de gestionar las actividades diarias de los Programas de Integridad del Programa y Privacidad HIPAA de la Alianza, incluyendo la supervisión de la prevención de fraudes, abusos y despidos; las investigaciones y actividades de resolución relacionadas; la presentación de informes regulatorios; la recepción de incidentes de privacidad HIPAA y la evaluación de riesgos de incumplimiento; y la coordinación de acciones correctivas y esfuerzos de mitigación. En coordinación con el equipo directivo de Cumplimiento, este Gerente también supervisa las investigaciones de las inquietudes de cumplimiento, según se reporten y reciban a través de los canales de reporte de la Alianza definidos en este Plan de Cumplimiento.

Especialistas en integridad de programas Los especialistas en integridad de programas son responsables de llevar a cabo las operaciones diarias en apoyo de los programas de integridad de programas y privacidad de HIPAA de la Alianza, incluyendo la investigación de posibles fraudes, abusos y despidos; investigaciones de incidentes de privacidad de HIPAA y evaluaciones de riesgo de incumplimiento; revisión de reclamaciones, historiales médicos e información sanitaria protegida; documentación de los resultados de las investigaciones; y coordinación con partes internas y externas. Los especialistas escalan los asuntos relacionados con la privacidad y las investigaciones de acuerdo con el marco de clasificación y escalamiento basado en riesgos del Departamento de Cumplimiento.

Gerente de Asuntos Regulatorios– el Gerente de Asuntos Regulatorios reporta al Director de Cumplimiento y es responsable de administrar las actividades cotidianas de la función de Asuntos Regulatorios de la Alianza, que incluye analizar y vigilar la política estatal y federal, la legislación y las regulaciones que afectan a la Alianza; mantener sistemas y procedimientos para obtener, evaluar e implementar las políticas regulatorias y la información legislativa, y garantizar la presentación oportuna y precisa de los informes del programa a los reguladores.

Especialistas en Asuntos Regulatorios – los Especialistas en Asuntos Regulatorios son responsables de llevar a cabo el trabajo operativo cotidiano relacionado con la implementación de nuevos requisitos, el desarrollo y mantenimiento de políticas, la elaboración de informes regulatorios y la presentación de documentos regulatorios. Podrán asignarse otras funciones, según sea apropiado.

Gerente del programa de cumplimiento de Medicare El/La Gerente del Programa de Cumplimiento de Medicare reporta al/a la Director/a de Cumplimiento (CCO) y es responsable de brindar apoyo a las operaciones diarias del programa de cumplimiento integrado de Medicare de la Alianza, incluyendo los requisitos de Medicare Advantage y D-SNP. Sus responsabilidades incluyen la supervisión y el apoyo al monitoreo del cumplimiento específico de Medicare, la auditoría, el seguimiento de incidencias, la presentación de informes regulatorios y las acciones correctivas, así como garantizar la alineación general con los requisitos y directrices de CMS. El/La Gerente del Programa de Cumplimiento de Medicare coordina con el personal del departamento de Cumplimiento y los departamentos operativos, y escala los riesgos y problemas de cumplimiento relacionados con Medicare de acuerdo con el marco de clasificación y escalamiento basado en riesgos del Departamento de Cumplimiento.

Gerente del programa de cumplimiento de NCQA El/La Gerente del Programa de Cumplimiento de NCQA reporta al Director/a de Cumplimiento y es responsable de gestionar las operaciones diarias de los programas de acreditación y cumplimiento de NCQA de la Alianza. Sus responsabilidades incluyen la supervisión de la preparación para las encuestas de NCQA, la implementación de los estándares de NCQA, la gestión de evidencias, el monitoreo del cumplimiento, las acciones correctivas y las presentaciones regulatorias relacionadas con los requisitos de NCQA. El/La Gerente del Programa de Cumplimiento de NCQA coordina con el personal del departamento de Cumplimiento y los departamentos operativos, y escala los riesgos y problemas de cumplimiento relacionados con NCQA de acuerdo con el marco de clasificación y escalamiento basado en riesgos del Departamento de Cumplimiento.

Director de Relaciones Gubernamentales – el Director de Relaciones Gubernamentales (Governement Relations Director; GRD, por sus siglas en inglés) es el contacto primario del seguro de salud con las agencias reguladoras y gubernamentales externas. El Director de Relaciones Gubernamentales supervisa los requisitos legislativos, regulatorios y contractuales para identificar políticas, normas, leyes y regulaciones nuevas o cambiantes que puedan afectar a las operaciones del plan y garantiza que se comuniquen a los departamentos pertinentes para su revisión e implementación.

EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN

Como parte de su orientación y capacitación, se informa al personal de la Alianza el compromiso de la Alianza de cumplir las normas contractuales, regulatorias y legales. Los nuevos empleados reciben capacitación general sobre el cumplimiento y, cuando corresponde, una copia del Plan de Cumplimiento, el Código de Conducta y las políticas y los procedimientos pertinentes para sus responsabilidades laborales.

Las capacitaciones generales sobre cumplimiento se imparten a través del Centro de Aprendizaje de la Alianza (Alliance Learning Center; ALC, por sus siglas en inglés), que es un módulo de capacitación en línea para todos los empleados en el momento de su contratación inicial. La Unidad de Aprendizaje y Desarrollo garantiza que todos los empleados reciban capacitación sobre el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento de la Alianza en un plazo de 90 días a partir de la fecha de contratación y, posteriormente, una vez al año.

El personal recibe capacitación sobre el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento de la Alianza, que incluye, entre otras cosas:

• Las políticas y los procedimientos relevantes para sus funciones laborales para garantizar el cumplimiento de los requisitos;
• La función de Integridad del Programa de la Alianza, incluida la información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas y la Ley Antisoborno;
• Capacitación en cumplimiento de HIPAA, con énfasis en la confidencialidad de la PHI;
• Una visión general de los problemas de cumplimiento y cómo denunciar posibles incumplimientos o fraudes, derroches y abusos, y
• Cómo denunciar sospechas de incumplimiento de la ley o la política al personal del Departamento de Cumplimiento.

Para medir la eficacia de esta capacitación, se pide al personal que realice una prueba previa a la realización de un módulo específico y una prueba posterior a la finalización de la capacitación. Los resultados de estas pruebas indican una mejor comprensión del Programa de Cumplimiento de la Alianza a través de una capacitación eficaz. Para completar el módulo de capacitación, el personal debe obtener una calificación aprobatoria del 80% en la prueba posterior.

Los miembros del Consejo reciben una copia del Plan de Cumplimiento, el Código de Conducta y las políticas y los procedimientos pertinentes a su nombramiento como parte de su orientación. Además, los miembros del Consejo reciben capacitación general sobre el cumplimiento, incluida la capacitación sobre la prevención de fraudes, derroches y abusos, como parte de su orientación y, posteriormente, una vez al año.

El personal de cumplimiento también supervisa los informes de forma continua para garantizar que se lleve a cabo la siguiente capacitación requerida:

• Para el personal de Servicios para Miembros, la capacitación debe cubrir las políticas y los procedimientos de la Alianza; los servicios exigidos contractualmente para todos los miembros; cómo utilizar los servicios del programa de Medi-Cal; cómo acceder a los servicios por separado; cómo obtener referencias a recursos comunitarios; cómo ayudar a los miembros con discapacidad y condiciones crónicas; y la capacitación en diversidad, equidad e inclusión (Diversity, Equity and Inclusion; DEI, por sus siglas en inglés).
• Para el personal que lleva a cabo obligaciones derivadas de los memorandos de entendimiento (Memorandum of Understanding; MOU, por sus siglas en inglés), la capacitación debe cubrir cómo se pueden plantear quejas y cómo resolver las disputas entre las partes del memorando de entendimiento.
• Para los proveedores de la red, la capacitación incluye una visión general del programa de Cuidado Administrado de Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care program); los servicios cubiertos, las políticas y los procedimientos para los protocolos clínicos que regulan la autorización previa y la administración de utilización; cómo referir y coordinar el cuidado para los servicios por separado; los servicios preventivos de cuidado de salud, como las pruebas, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early Periodic Screening, Diagnosis and Testing; EPSDT, por sus siglas en inglés); los requisitos de los archivos médicos y la codificación; los requisitos del programa de Administración de la Salud de la Población (Population Health Management program); el acceso de los miembros, incluidas las normas de tiempos de espera para las citas, acceso telefónico, servicios de acceso a traducciones e idiomas; los métodos seguros de intercambio de datos; los derechos del miembro; la capacitación en diversidad, equidad e inclusión; y las directrices avanzadas del cuidado de salud.

LÍNEAS DE COMUNICACIÓN EFICACES

La Alianza cuenta con mecanismos formales y rutinarios de comunicación disponibles para el personal, los contratistas y los miembros. La Alianza promueve la comunicación a través de una variedad de reuniones y procesos, como las reuniones del Consejo, las reuniones del Comité de Cumplimiento, el Comité de Operaciones, el proceso administrativo de revisión de contratos, el proceso del ingreso de Políticas, las asambleas de todo el personal, las reuniones regulares de los departamentos, las reuniones de los comités internos y las comunicaciones correspondientes con proveedores y miembros. Además, la información se comunica a los miembros del Consejo, empleados, contratistas y miembros mediante envíos de correos electrónicos, sitios web internos y externos, informes, boletines y manuales.

Las políticas y los procedimientos garantizan que los miembros del personal comprenden y desempeñan sus responsabilidades en cumplimiento de sus cargos y la ley aplicable. Los miembros del personal son responsables de cumplir las políticas y los procedimientos relevantes a las descripciones de sus puestos, y los contratistas son responsables de cumplir sus obligaciones contractuales.

La Alianza espera que todos los miembros de la Junta Directiva, empleados y contratistas informen sobre cualquier problema de cumplimiento, incluyendo conductas no conformes, poco éticas o ilegales. Todos los problemas de cumplimiento relacionados con posibles fraudes, despidos o infracciones de la HIPAA deben reportarse de inmediato al Departamento de Cumplimiento para su investigación por parte de su personal. Los informes de incumplimiento de las normas son investigados por los supervisores y/o el personal y la dirección del Departamento de Cumplimiento, según corresponda. Además, los informes de incumplimiento u otros problemas de cumplimiento significativos se escalan a través del marco de clasificación y escalamiento basado en riesgos del Departamento de Cumplimiento y se remiten al Comité de Cumplimiento cuando se alcanzan los umbrales de escalamiento. El Comité de Cumplimiento revisa estos informes y garantiza que se implementen y supervisen las acciones correctivas para evaluar su eficacia.

La Alianza anima al personal a tratar los problemas directamente con su supervisor o gerente, el personal del Departamento de Cumplimiento, el director de Recursos Humanos o el jefe de Administración. Si el personal no se siente cómodo para denunciar directamente sus inquietudes, puede hacerlo de forma anónima a través de la Línea Directa de Divulgación Confidencial. El personal puede estar seguro de que es posible denunciar problemas o inquietudes de cumplimiento sin riesgo de represalias. La Alianza tiene una política de cero tolerancias a las represalias contra cualquier empleado que denuncie de buena fe una presunta conducta inapropiada.

Se puede acceder a la Línea Directa de Divulgación Confidencial de la Alianza las 24 horas del día para denunciar infracciones o presuntas infracciones de la ley o el Programa de Cumplimiento, así como inquietudes sobre prácticas del personal de la Alianza, como alegaciones de discriminación, acoso o maltrato. Además, el personal puede utilizar el sitio web de Divulgación Confidencial de la Alianza.

LÍNEA DIRECTA DE DIVULGACIÓN CONFIDENCIAL GRATUITA

844-910-4228

SITIO WEB DE DIVULGACIÓN CONFIDENCIAL

https://ccah.ethicspoint.com

En la página de intranet de Cumplimiento encontrará información adicional sobre las denuncias. La Alianza se toma en serio todas las denuncias de infracciones o presuntas infracciones y se compromete a investigar todas las inquietudes denunciadas de manera oportuna y confidencial en la medida de lo posible.

La Alianza también mantiene un mecanismo de denuncia en su sitio web público que permite a los miembros, proveedores de la red, subcontratistas o cualquier otra persona o entidad enviar denuncias de incumplimiento, incluidas denuncias anónimas si así se desea.

SUPERVISIÓN Y AUDITORÍA PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE CUMPLIMIENTO

La Alianza lleva a cabo actividades de supervisión y auditoría para probar y confirmar la eficacia del programa de Cumplimiento, garantizar que las operaciones del plan se ajustan a los requisitos contractuales, legales y regulatorios, e identificar las áreas de riesgo organizacional de la Alianza. Esto incluye la evaluación de las entidades delegadas (subcontratistas y subcontratistas derivados) para verificar el cumplimiento de las normas, de conformidad con el Plan de Cumplimiento e Informes de los Delegados.

Para cumplir los requisitos regulatorios y contractuales, la Alianza lleva a cabo auditorías internas de rutina en las áreas de riesgo identificadas y supervisa de forma rutinaria el desempeño del plan a través del panel de la Alianza. La Alianza también está sujeta a auditorías externas por parte de agencias federales y estatales en relación con el programa de Medi-Cal y su línea de negocio de Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services; IHSS, por sus siglas en inglés).

El personal del Departamento de Cumplimiento realiza la Evaluación de Riesgos de Cumplimiento y desarrolla el Plan de Trabajo de Auditoría Interna y Monitoreo, identificando las áreas seleccionadas para auditoría y monitoreo. La Evaluación Anual de Riesgos de Cumplimiento y el Plan de Trabajo de Auditoría Interna y Monitoreo, así como las modificaciones sustanciales derivadas de problemas de cumplimiento escalados, riesgos emergentes, resultados de auditoría u otros resultados de priorización identificados a través del marco de escalamiento basado en riesgos del Departamento de Cumplimiento, son revisados y aprobados por el Comité de Cumplimiento. El Gerente de Cumplimiento supervisa el Plan de Trabajo de Auditoría Interna y Monitoreo, asegurando que se realicen auditorías internas, se identifiquen deficiencias, se elaboren informes y se tomen medidas correctivas, según sea necesario.

NORMAS DISCIPLINARIAS

La Alianza no permite ninguna conducta que afecte de manera negativa la operación, la misión o la imagen de la Alianza. La Alianza garantiza que las normas, las políticas y los procedimientos se hacen cumplir de forma consistente mediante mecanismos disciplinarios. Cualquier empleado o contratista que infrinja las leyes o regulaciones (según la magnitud de la infracción) será objeto de medidas disciplinarias que pueden llegar incluso a la terminación del empleo o la rescisión del contrato.

En caso de descubrirse una actividad de este tipo, la Alianza implementará medidas inmediatas para corregir el problema y podrá establecer una medida disciplinaria apropiada en función de los hechos y las circunstancias.

RESPUESTA A LOS PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO

Tras verificar el incumplimiento de una norma o requisito específico, la Alianza adoptará las medidas necesarias para corregirlo y prevenir su reincidencia. Estas medidas pueden incluir la notificación del incidente a los organismos reguladores pertinentes, la capacitación del personal y la modificación de las políticas y los procedimientos de la Alianza para evitar que se repita. El personal de Cumplimiento iniciará y documentará la supervisión de las medidas correctivas para garantizar que el caso de incumplimiento se haya mitigado eficazmente. Los asuntos que cumplan con los criterios de escalamiento definidos se presentarán al Comité de Cumplimiento para su revisión, orientación y supervisión de las medidas correctivas.

Revisión Histórica:

APÉNDICE A – POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE CUMPLIMIENTO