Aviso de alteração: Análise de sinistros para membros do TotalCare
Ao enviar solicitações de reembolso para membros do TotalCare (HMO D-SNP), os prestadores de serviços devem faturar usando o número de identificação do membro do TotalCare, em vez do número de identificação do membro do Medi-Cal.
Anteriormente, por cortesia, as solicitações enviadas por engano com um ID do Medi-Cal eram ajustadas para serem processadas com o ID do TotalCare. 1º de abril de 2026, Essa prática será descontinuada. As solicitações de reembolso enviadas por membros do TotalCare usando um número de identificação do Medi-Cal serão negadas.
Para evitar atrasos ou recusas, certifique-se de que todas as solicitações futuras sejam enviadas com o ID TotalCare correto.
Caso tenha dúvidas sobre essa alteração, entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente de Sinistros pelo telefone [inserir número de telefone]. 831-430-5503, Opção 3.Para obter mais informações sobre a cobrança do TotalCare, visite nosso site. Página de reclamações.
Transições de cuidados em saúde comportamental: ferramentas e melhores práticas
Você atende membros que precisam de serviços adicionais ou de níveis diferentes de assistência em saúde comportamental, serviços ambulatoriais intensivos ou tratamento para transtornos por uso de substâncias? Dependendo da evolução das necessidades de um membro, ele pode precisar de serviços de saúde comportamental da Aliança ou do condado.
A Ferramenta de Transição de Cuidados para Serviços de Saúde Mental do Medi-Cal (Ferramenta TOC) é um instrumento padronizado fornecido pelo Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS). Ela pode ser usada tanto pelos provedores do condado quanto pelos da Alliance para encaminhar pacientes entre serviços de saúde comportamental e foi projetada para apoiar o atendimento oportuno e coordenado.
Para garantir o melhor atendimento aos membros, é essencial entender como usar essa ferramenta em sua prática.
Como usar a ferramenta de sumário
- Preencha o Ferramenta TOC.
- Se você estiver solicitando um nível de atendimento mais intensivo (HLOC) ou tratamento para o uso de substâncias: Envie a ferramenta preenchida ao membro. departamento de saúde comportamental do condado. Observe que é o prestador de serviços, e não a Alliance, o responsável por preencher a solicitação HLOC e incluir as informações clínicas necessárias.
- Se um prestador de serviços do condado solicitar a transição para serviços de saúde mental não especializados (NSMHS), Eles enviam a ferramenta preenchida para a Aliança por e-mail.
Melhores Práticas
- Inicie a tomada de decisão compartilhada com o membro.
- Reúna informações clínicas essenciais.
- Envie para o sistema apropriado (a Aliança ou o condado).
- Manter a documentação.
- Acompanhe o encaminhamento.
Questões?
Se precisar de mais ajuda, ligue para 800-700-3874 e peça para falar com a equipe de Saúde Comportamental.
Agradecemos sua parceria em ajudar nossos membros a receberem o atendimento certo na hora certa!
Recursos adicionais
- Aliança página web do provedor de saúde comportamental.
- Triagem adicional DHCS e ferramentas TOC.
- Perguntas frequentes do DHCS: Ferramentas de triagem e TOC para serviços de saúde mental do Medi-Cal.
Analise a Carta do Plano Geral (APL) e as atualizações legislativas.
O Departamento de Assistência Médica Gerenciada da Califórnia (DMHC) atualizou diversas Cartas Gerais de Plano (APL, na sigla em inglês). É importante estar ciente dessas mudanças, pois elas podem impactar a forma como você presta serviços.
Para mais informações sobre os APLs atualizados e outros, você pode visitar nosso Página da Web com todas as cartas do plano. Você também pode encontrar políticas e procedimentos relacionados à Aliança no Manual do Provedor de Aliança.
Veja abaixo as atualizações legislativas.
AB 260 – Cuidados de Saúde Sexual e Reprodutiva
- Protege o acesso a cuidados de saúde sexual e reprodutiva na Califórnia. A Lei AB 260 fortalece a legislação da Califórnia para garantir que as pacientes possam continuar a ter acesso a serviços de saúde reprodutiva, incluindo o aborto medicamentoso. Ela protege profissionais de saúde, farmácias e entidades relacionadas quando prestam cuidados que são legais na Califórnia.
- Amplia as opções de atendimento seguro e privado para pacientes. A lei apoia o uso da telemedicina para serviços de saúde reprodutiva e permite certas proteções de privacidade, ajudando os pacientes a receberem atendimento confidencial e sem barreiras desnecessárias.
AB 1037 – Saúde Pública: Transtorno por Uso de Substâncias (TUS)
- Amplia o acesso a recursos de apoio essenciais para o tratamento de transtornos por uso de substâncias. O Projeto de Lei 1037 da Assembleia Legislativa fortalece os esforços de saúde pública ao aumentar o acesso a ferramentas de prevenção de overdose, como a naloxona, apoiar serviços de redução de danos e garantir que as pessoas possam receber ajuda sem barreiras desnecessárias, como a sobriedade obrigatória para iniciar ou permanecer em tratamento.
- Promove cuidados mais seguros e baseados em evidências para indivíduos e comunidades. A lei incentiva abordagens de tratamento que priorizam o engajamento, a segurança e a recuperação a longo prazo, ao mesmo tempo que oferece proteção legal para esforços de boa-fé na prevenção de overdoses e na redução da disseminação de doenças infecciosas.
SB 497 – Atividade de assistência médica legalmente protegida
- O projeto de lei protege pacientes e profissionais de saúde na Califórnia, limitando a divulgação de informações médicas relacionadas a serviços de saúde legalmente protegidos. Entidades da Califórnia não são obrigadas a cooperar com ações judiciais de outros estados que buscam penalizar indivíduos ou profissionais por cuidados prestados de forma lícita na Califórnia.
- A lei fortalece as salvaguardas de privacidade e segurança, restringindo a divulgação de registros de saúde e dados relacionados quando as solicitações estiverem vinculadas a leis de outros estados que conflitem com as proteções da Califórnia. A SB 497 ainda permite as divulgações exigidas pela legislação da Califórnia ou pela legislação federal.
SB 439 – Programa de Revisão de Benefícios de Saúde da Califórnia (CHBRP): Prorrogação
- A lei estende o Programa de Revisão de Benefícios de Saúde da Califórnia (CHBRP, na sigla em inglês) até 2033, permitindo que o programa continue fornecendo análises independentes de propostas legislativas sobre benefícios de seguro saúde, incluindo potenciais impactos na saúde pública, na área médica e nos custos.
- O projeto de lei não altera os benefícios de saúde atuais nem os requisitos para os prestadores de serviços, mas apoia a tomada de decisões informadas por parte dos legisladores ao considerarem futuras propostas de cobertura de saúde que possam afetar os californianos, incluindo aqueles inscritos no Medi-Cal.
- Este projeto de lei atualiza e esclarece as leis de saúde da Califórnia, fazendo melhorias técnicas nos requisitos existentes, incluindo a forma como determinadas instalações de saúde apresentam planos de segurança do paciente, como alguns padrões de treinamento da força de trabalho são definidos e como os hospitais podem fornecer atendimento gratuito e avisos de desconto aos pacientes.
- O projeto de lei não altera os benefícios cobertos ou os critérios de elegibilidade para o Medi-Cal, Medicare ou outros programas de saúde, mas ajuda a modernizar e simplificar os processos de assistência médica para promover a segurança do paciente, a transparência e uma comunicação mais clara entre os profissionais de saúde e os pacientes.
Novo Manual do Provedor já está disponível
Por favor, revise a atualização Manual do Provedor, com vigência a partir de 1º de abril de 2026.
