Notificación de cambio: Adjudicación de reclamaciones para miembros de TotalCare
Al enviar reclamos para miembros de TotalCare (HMO D-SNP), los proveedores deben facturar utilizando el número de identificación de miembro de TotalCare en lugar del número de identificación de miembro de Medi-Cal.
Anteriormente, como cortesía, las reclamaciones que se enviaron por error con una identificación de Medi-Cal se ajustaron para procesarse con la identificación de TotalCare. 1 de abril de 2026, Esta práctica se suspenderá. Se rechazarán las reclamaciones presentadas por miembros de TotalCare con una identificación de Medi-Cal.
Para evitar demoras o rechazos, asegúrese de que todos los reclamos futuros se envíen con la identificación de TotalCare correcta.
Si tiene preguntas sobre este cambio, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de reclamaciones al 831-430-5503, Opción 3.Para obtener más información sobre la facturación de TotalCare, visite nuestra Página web de reclamaciones.
Transiciones de atención en salud conductual: herramientas y mejores prácticas
¿Atiende a miembros que necesitan niveles adicionales o diferentes de servicios de salud conductual, servicios ambulatorios intensivos o tratamiento para trastornos por consumo de sustancias? Según la evolución de las necesidades del miembro, es posible que requiera servicios de salud conductual de la Alianza o del condado.
La Herramienta de Transición de Atención para los Servicios de Salud Mental de Medi-Cal (Herramienta TOC) es un instrumento estandarizado proporcionado por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS). Puede ser utilizada tanto por el condado como por proveedores de la Alianza para derivar a los miembros entre servicios de atención de salud conductual y está diseñada para facilitar una atención oportuna y coordinada.
Para garantizar la mejor atención a los miembros, es esencial comprender cómo utilizar esta herramienta en su práctica.
Cómo utilizar la herramienta TOC
- Llene el Herramienta TOC.
- Si solicita un nivel superior de atención (HLOC) o tratamiento por consumo de sustancias: Entregar la herramienta completada al miembro departamento de salud conductual del condado. Tenga en cuenta que es el proveedor, no la Alianza, quien es responsable de completar la solicitud de HLOC e incluir la información clínica necesaria.
- Si un proveedor del condado solicita una reducción a servicios de salud mental no especializados (NSMHS), Envían la herramienta completa a la Alianza por correo electrónico.
Mejores prácticas
- Iniciar la toma de decisiones compartida con el miembro.
- Recopilar información clínica clave.
- Someterse al sistema apropiado (la Alianza o el condado).
- Mantener la documentación.
- Monitorizar la referencia.
¿Tiene preguntas?
Si necesita más ayuda, llame al 800-700-3874 y solicite hablar con el equipo de salud conductual.
¡Apreciamos su colaboración para ayudar a nuestros miembros a obtener la atención adecuada en el momento adecuado!
Recursos adicionales
- Alianza Página web de proveedores de salud conductual.
- Herramientas adicionales de detección y TOC del DHCS.
- Preguntas frecuentes del DHCS: Herramientas de detección y TOC para los servicios de salud mental de Medi-Cal.
Revise la Carta del Plan General (APL) y las actualizaciones legislativas
El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) ha actualizado varias Cartas para Todos los Planes (APL). Es importante conocer estos cambios, ya que podrían afectar la forma en que presta sus servicios.
Para obtener más información sobre los APL actualizados y otros, puede visitar nuestra Página web de Todas las Cartas del Plan. También puede encontrar políticas y procedimientos relacionados de Alliance en Manual de proveedores de la Alianza.
Consulte a continuación las actualizaciones legislativas.
AB 260 – Atención de salud sexual y reproductiva
- Protege el acceso a la atención de salud sexual y reproductiva en California. La AB 260 fortalece la legislación californiana para garantizar que las pacientes puedan seguir accediendo a servicios de salud reproductiva, incluyendo el aborto con medicamentos. Protege a los proveedores de atención médica, farmacias y entidades relacionadas cuando brindan atención legal en California.
- Amplía las opciones de atención segura y privada para los pacientes. La ley apoya el uso de la telesalud para servicios de salud reproductiva y permite ciertas protecciones de la privacidad, lo que ayuda a los pacientes a recibir atención de forma confidencial y sin barreras innecesarias.
AB 1037 – Salud Pública: Trastorno por Consumo de Sustancias (SUD)
- Amplía el acceso a apoyos vitales para trastornos por consumo de sustancias. El Proyecto de Ley 1037 de la Asamblea fortalece las iniciativas de salud pública al ampliar el acceso a herramientas de prevención de sobredosis como la naloxona, apoyar los servicios de reducción de daños y garantizar que las personas puedan recibir ayuda sin barreras innecesarias, como la sobriedad obligatoria para iniciar o mantener el tratamiento.
- Promueve una atención más segura y basada en la evidencia para las personas y las comunidades. La ley fomenta enfoques de tratamiento centrados en la participación, la seguridad y la recuperación a largo plazo, a la vez que brinda protección legal para las iniciativas de buena fe destinadas a prevenir las sobredosis y reducir la propagación de enfermedades infecciosas.
SB 497 – Actividad de atención médica legalmente protegida
- El proyecto de ley protege a los pacientes y proveedores de atención médica en California al limitar la divulgación de información médica relacionada con servicios de salud legalmente protegidos. Las entidades californianas no están obligadas a cooperar con acciones legales de otros estados que busquen penalizar a personas o proveedores por atención médica legal en California.
- La ley refuerza las garantías de privacidad y seguridad al restringir la divulgación de historiales médicos y datos relacionados cuando las solicitudes estén vinculadas a leyes de otros estados que entren en conflicto con las protecciones de California. La SB 497 aún permite las divulgaciones exigidas por la ley federal o de California.
SB 439 – Programa de Revisión de Beneficios de Salud de California (CHBRP): Extensión
- Extiende el Programa de Revisión de Beneficios de Salud de California (CHBRP) hasta 2033, lo que permite que el programa continúe brindando análisis independientes de la legislación propuesta sobre beneficios de seguro de salud, incluidos los posibles impactos en la salud pública, médicos y de costos.
- El proyecto de ley no cambia los beneficios de salud actuales ni los requisitos de los proveedores, pero apoya la toma de decisiones informada por parte de los legisladores al considerar futuras propuestas de cobertura de salud que puedan afectar a los californianos, incluidos aquellos inscritos en Medi-Cal.
- Este proyecto de ley actualiza y aclara las leyes de salud de California al realizar mejoras técnicas a los requisitos existentes, incluido cómo ciertos centros de salud presentan planes de seguridad para el paciente, cómo se definen algunos estándares de capacitación de la fuerza laboral y cómo los hospitales pueden brindar atención caritativa y avisos de pago con descuento a los pacientes.
- El proyecto de ley no cambia los beneficios cubiertos ni la elegibilidad para Medi-Cal, Medicare u otros programas de salud, pero ayuda a modernizar y agilizar los procesos de atención médica para apoyar la seguridad del paciente, la transparencia y una comunicación más clara entre los proveedores de atención médica y los pacientes.
Ya está disponible el nuevo Manual del Proveedor
Por favor revise la actualización Manual del Proveedor, vigente a partir del 1 de abril de 2026.
