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전문 치료 인센티브 조치

시행 기간: 2026년 1월 1일 ~ 2026년 12월 31일

소개

이 페이지는 여기에 설명된 대로 Alliance에서 제공하는 전문 치료 인센티브 프로그램("SCI 프로그램")의 조건을 명시합니다. SCI 프로그램은 Alliance 적격 회원에게 전문 치료 서비스에 대한 액세스를 제공하는 SCI 적격 공급자에게 보상하고 Alliance Medi-Cal 프로그램에 전문 치료 의사가 참여하도록 장려합니다.

정의

다음 용어는 아래 섹션에 포함된 정의를 갖습니다. 이 문서에서 사용되고 여기에 달리 정의되지 않은 대문자 용어는 계약에서 할당된 의미를 갖습니다.

모두 확장

SCI 적격 공급자

SCI 적격 제공자는 추천 의사 서비스 계약("계약")을 체결한 Alliance 참여 제공자이거나, Alliance와 SCI 기간 종료 시 유효한 추천 의사 서비스 계약을 체결한 그룹의 의사 또는 비의사 의료 종사자입니다. SCI 적격 제공자는 응급실 의사, 병원 전문의, 병리학자 및 방사선과 의사를 제외합니다.

SCI 용어

SCI 프로그램의 기간은 본 계약의 개시일 또는 2026년 1월 1일 중 늦은 날짜에 시작하여 2026년 12월 31일에 종료됩니다.

SCI 적격 회원

SCI 적격 회원은 Alliance Medi-Cal 회원이며, 다른 의료 보험에 가입한 회원은 제외됩니다. 단, CCS 프로그램에 등록한 회원은 SCI 프로그램 목적상 SCI 적격 회원으로 간주됩니다.

의사가 아닌 의료인

비의사 의료 종사자는 간호사, 의사 보조자, 공인 간호 조산사 또는 공인 등록 간호사 마취사입니다.

참여 공급자(들)

참여 공급자는 의사, 의료 그룹, IPA, 의료 전문가, 병원, 시설 및 기타 의료 서비스 또는 용품 제공자로, 얼라이언스와 직간접적으로 서면 계약을 체결하여 프로그램에 따라 회원에게 보장된 서비스를 제공합니다.

일반 약관

실제 및 제안된 예산 및 비용 할당에 대한 정책은 Alliance의 승인을 받아야 합니다. Alliance는 인센티브 지급 결정에 대한 구속력 있는 정책을 수립할 단독 재량권을 가집니다. Alliance는 단독 및 절대 재량에 따라 SCI 기간이 완료된 후 기간 동안 전문 치료 인센티브 프로그램을 시행할 수 있습니다. 이러한 프로그램은 Alliance에서 결정한 조건에 따라야 합니다. SCI 프로그램에는 재정적 인센티브가 포함되지 않으며 회원에게 제공되는 의학적으로 필요한 보장 서비스를 줄이거나 제한하기 위한 유인책으로 직간접적으로 작용하는 지불을 하지 않습니다.

종료의 효과

SCI 기간 만료 전에 어떤 이유로든 SCI 적격 공급자 계약이 종료되는 경우, SCI 적격 공급자는 종료일 전에 제공된 서비스에 대한 청구를 통해 지불 가능한 조치에 대해서만 지불을 받을 자격이 있습니다.

SCI 프로그램 측정 개요

다음 표에는 2026년 SCI 프로그램에 포함된 7가지 측정 항목의 명칭과 각 항목의 목표에 대한 설명이 나와 있습니다.

	측정하다	목표
1	산부인과 제왕절개율 감소	회원들에게 더 나은 결과를 가져다주는 적절한 전달 방법을 장려합니다.
2	산부인과 의사의 Doula 추천 증가	산부인과 의료진이 환자를 도울라에게 추천하도록 권장합니다.
3	캘리포니아 아동 서비스(CCS) 추천율 증가	적격한 질환(낭포성 섬유증, 뇌성마비, 심장병 등)이 있는 어린이에게 추천을 통해 시기적절한 진단 및 치료를 제공합니다.
4	완화 치료 추천 증가	완화 치료 프로그램 추천을 늘려 응급실 방문과 입원 치료를 줄입니다.
5	1차 의료 제공자(PCP)와의 조정	데이터 공유 및 PCP 협업을 확대합니다.
6	새로운 회원 증가 확인	Alliance 회원의 치료 접근성을 높이고, 적절한 치료 기준을 갖춘 회원 수를 늘립니다.
7	응급실 후속 방문	응급실 이용률과 입원 환자 수를 줄입니다. 응급실 퇴원 후 14일 이내에 회원을 진찰하도록 의료 제공자를 장려합니다.

SCI 측정 사양

이 섹션에는 2026년 SCI 프로그램 측정 항목에 대한 세부 사항이 포함되어 있습니다.

조치 1 – OB 제왕 절개율 감소

측정값 설명	서비스 제공자는 기준 연도 및 목표와 비교하여 적격 회원의 제왕 절개 분만이 감소한 데 대한 대가로 지불을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	의료기관은 적격 회원 기관의 2024년 기준 연도 및 2026년 측정 연도에 대한 모든 출산 기록을 2027년 2월 14일까지 Alliance에 제출해야 합니다. 보고서는 다음 형식을 사용하여 제출해야 합니다. 얼라이언스 보고서 템플릿 이메일 주소는 [email protected]이며, 연합의 재무부로 보내주시기 바랍니다.
계산 사양	적격 공급자: 산부인과 의사 또는 인증 간호 조산사인 SCI 적격 제공자. 적격 회원: 첫 번째 산아를 낳은 8~64세의 SCI 적격 회원으로, 단태아(쌍둥이 또는 그 이상 없음)이며, 정점 위치(산모선위 또는 횡위 없음)인 경우, 정점 위치의 만삭 단태아를 가진 미산부(Nulliparous Woman)라고 합니다(NTSV). 측정 연도에 퇴원한 적격 회원만 측정에 포함되며, 입원 기간이 120일을 초과하는 회원은 이 측정에서 제외됩니다. 측정 기간: 이 측정은 측정 연도 동안 적격 공급자가 적격 회원을 위해 수행한 배송에 적용됩니다. 측정 연도: 2026년도. 기준 연도: 2024년도. 연합에서 기준연도에 사용하는 모든 데이터는 2026년 3월 31일 기준 지급된 청구 건수를 사용하여 수집됩니다. 총 측정 자금: $350,000. 총 출산의 백분율: 기준 연도 동안의 적격 공급자의 출생아 수를 기준 연도 동안 Alliance 계약 적격 공급자의 NTSV 출생아 수 총계로 나누어 계산합니다. 공급자 적격 자금: 총 측정 자금 * 총 출산의 백분율. 기준율: 기준 연도 동안 제왕절개로 적격 회원에게 37.0주 이상의 임신 기간에 태어난 살아있는 아기의 수를 기준 연도 동안의 총 NTSV 살아있는 아기 수로 나눈 값입니다. 목표율: 29%. 1등급 요금: 기준 금리 - ((기준 금리 - 목표 금리) * 40%). Tier 1 금리는 기준 금리가 목표 금리보다 높은 경우에만 적용됩니다. 2단계 요금: 기준 금리 - ((기준 금리 - 목표 금리) 60%). 2등급 금리는 기준 금리가 목표 금리보다 높은 경우에만 적용됩니다. 측정 속도: 측정 연도 동안 제왕절개로 적격 회원에게 37.0주 이상의 임신 기간에 태어난 살아있는 아기의 수를 측정 연도 동안의 총 NTSV 살아있는 출산으로 나눈 값입니다. 지불 금액: 측정 비율이 2단계 비율보다 낮거나 같은 경우 공급자는 공급자 적격 자금 100%를 받습니다. 측정 비율이 2단계 비율보다 높지만 1단계 비율보다 낮거나 같은 경우 공급자는 공급자 적격 자금 40%를 받습니다. 측정 비율이 1단계 비율보다 높으면 공급자는 이 측정에 대한 자금을 전혀 받지 못합니다. 기준 비율과 측정 비율이 모두 목표 비율보다 낮거나 같은 경우 공급자는 공급자 적격 자금 100%를 받게 됩니다. 기준 비율이 목표 비율보다 낮거나 같지만 측정 비율이 기준 비율 및 목표 비율보다 높은 경우, 공급자는 이 측정에 대한 자금을 지원받지 못합니다. 예시1: 측정 비율 < Tier 2 비율: 목표율 : 29% 기준율: 30.8% 1단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 2단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 측정 속도: 28% 지불: 공급자 적격 자금의 100% 예시 2: 측정 비율 < Tier 1 비율, > Tier 2 비율: 목표율 : 29% 기준율: 30.8% 1단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 2단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 측정 속도: 29.9% 지불: 공급자 적격 자금의 40% 예시 3: 측정 비율이 Tier 1 비율보다 높습니다.: 목표율 : 29% 기준율: 30.8% 1단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 2단계 요율: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 측정 속도: 32% 지불: 공급자 적격 자금의 0% 예시 4: 기준율과 측정율이 목표율보다 작습니다.: 목표율 : 29% 기준율: 25% 1단계 요금: 없음 2단계 요금: 없음 측정 속도: 24% 지불: 공급자 적격 자금의 100% 예시 5: 기준율은 < 목표율이지만 측정율은 > 목표율입니다.: 목표율 : 29% 기준율: 25% 1단계 요금: 없음 2단계 요금: 없음 측정 속도: 30% 지불: 공급자 적격 자금의 0%
결제 빈도	이 조치에 대한 비용은 2027년 5월 1일까지 제공업체에 지급되어야 합니다.

2단계 – 산부인과 의사의 Doula 추천 증가

측정값 설명	제공자는 Alliance 계약 두라 제공자를 위한 적격 회원의 추천 1건당 $100을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. 제공자는 적격 회원에게 둘라 제공자 추천이 이루어졌음을 나타내기 위해 코드 G9968과 수정자 U1을 사용하여 청구해야 합니다. 모든 해당 청구는 2027년 2월 14일까지 연합에 접수되어야 하며, 이 측정 기준에 포함되려면 지급 완료된 완전한 청구여야 합니다.
계산 사양	적격 공급자: 산부인과 의사이자 SCI 적격 제공자. 적격 회원: DHCS 요구 사항에 따라 도울라 서비스를 받을 자격이 있는 SCI 적격 회원이며 아직 도울라 서비스를 받고 있지 않은 사람입니다. 측정 기간: 이 조치는 2026년도에 적격 회원에게 제공된 둘라 추천에 적용됩니다. 측정 계산: 얼라이언스는 코드 G9968이 수정자 U1과 함께 청구될 경우 청구 지불을 통해 도울라 추천에 대한 비용을 제공자에게 지불합니다. 지불 금액: 자격을 갖춘 두라 추천 1건당 $100(자격을 갖춘 회원 1인당 추천 1건으로 제한)
결제 빈도	이 조치에 대한 대금 지급은 2026년도 1~3분기 종료 후 45일 이내, 그리고 2026년도 4분기 종료 후 120일 이내에 제공업체에 지급될 예정입니다.

3단계 – 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 추천율 증가

측정값 설명	연합과 계약을 맺은 서비스 제공자는 적격 서비스 제공자가 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램에 추천한 적격 회원 한 명당 $1,000을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. 의료 제공자는 적격 회원에 대해 해당 지역 카운티 CCS 사무소로의 의뢰가 이루어졌음을 나타내기 위해 코드 G9968과 수정자 U2를 사용하여 청구해야 합니다. 모든 해당 청구는 2027년 2월 14일까지 연합에 접수되어야 하며, 이 측정 기준에 포함되려면 지급 완료된 완전한 청구여야 합니다.
계산 사양	적격 공급자: SCI 적격 공급자. 적격 회원: DHCS 지침에 따라 CCS 프로그램에 정의된 자격 기준을 충족하는 SCI 자격 회원이며, 아직 CCS 프로그램에 가입하지 않은 사람입니다. 측정 기간: 이 조치는 2026년도에 적격 회원에게 제공된 CCS 추천에 적용됩니다. 측정 계산: 코드 G9968이 수정자 U2와 함께 청구될 경우, 연합은 청구금 지불을 통해 CCS 추천에 대한 비용을 제공자에게 지불합니다. 지불 금액: $1,000은 적격 회원에게 제공된 적격 CCS 추천 1건당 적용됩니다(적격 회원 1인당 추천 1회로 제한).
결제 빈도	이 조치에 대한 대금 지급은 2026년도 1~3분기 종료 후 45일 이내, 그리고 2026년도 4분기 종료 후 120일 이내에 제공업체에 지급될 예정입니다.

4단계 – 완화 치료 추천 증가

측정값 설명	제공자는 Alliance 계약 완화 치료 제공자에게 추천된 적격 회원 한 명당 $100을 받습니다.
관련 문서 및 마감일	자격 요건을 충족하는 의료 제공자는 완화 치료 제공자에 대한 의뢰서를 연합회에 제출해야 합니다. 2026년 유효 날짜가 있는 의뢰서만 이 평가에 포함됩니다.
계산 사양	적격 공급자: SCI 적격 공급자. 적격 회원: DHCS 지침에 따라 완화 치료에 대해 정의된 자격 기준을 충족하는 SCI 자격 회원입니다. 측정 기간: 이 조치는 2026년도에 적격 회원에게 제공되는 완화 치료 의뢰에 적용됩니다. 측정 계산: 연합은 완화 치료 추천에 대해 제공자에게 비용을 지불합니다. 지불 금액: 적격 회원에게 제공된 적격 완화 치료 추천 1건당 $100(적격 회원 1인당 추천 1건으로 제한)
결제 빈도	이 조치에 대한 대금은 2026년도 1~3분기 종료 후 45일 이내, 그리고 2026년도 4분기 종료 후 120일 이내에 제공업체에 지급되어야 합니다.

5단계 – 1차 의료 제공자(PCP)와의 조정

측정값 설명	적격 제공자가 적격 회원의 진료 담당자와 연락하여 회원의 치료와 관련된 정보(예: 치료 기록, 치료 계획 기록 등)를 공유한 경우, 적격 제공자는 적격 회원 한 명당 $25를 받게 되며, 이는 적격 제공자가 적격 회원을 방문한 날로부터 30일 이내에 이루어집니다.
관련 문서 및 마감일	이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. 적격 의료 제공자는 적격 회원을 진료한 후 30일 이내에 해당 회원의 주치의와 연락했음을 나타내기 위해 코드 G9968과 수정자 U3을 사용하여 청구해야 합니다. 모든 해당 청구는 2027년 2월 14일까지 Alliance에 접수되어야 하며, 이 측정 기준에 포함되려면 지급 완료된 완전한 청구여야 합니다.
계산 사양	적격 공급자: 모든 SCI 적격 공급자. 적격 회원: SCI 적격 회원. 측정 기간: 이 조치는 2026년도에 적격 회원에게 제공되는 PCP 조정 서비스에 적용됩니다. 측정 계산: 코드 G9968이 수정자 U3와 함께 청구되는 경우, 연합은 청구금 지불을 통해 PCP 조정 비용을 제공자에게 지불합니다. 지불 금액: 적격 회원에게 제공된 적격 PCP 조정마다 $25가 부과됩니다.
결제 빈도	이 조치에 대한 대금 지급은 2026년도 1~3분기 종료 후 45일 이내, 그리고 2026년도 4분기 종료 후 120일 이내에 제공업체에 지급되어야 합니다.

측정 항목 6 – 신규 회원 조회수 증가

측정값 설명

제공자는 다음을 받게 됩니다. 지불 증가 신규 회원 방문 ~에 그만큼 중측정 년도 회사로서아르 자형에드 에게 비아셀린 년도.

관련 문서 및 마감일

적격 제공자는 2027년 2월 14일까지 청구서를 제출해야 합니다. 각 측정 연도의 해당 지표에 포함되려면 청구서는 지급 완료된 상태여야 합니다.

계산 사양

적격 공급자: SCI 적격 공급자.
적격 회원: SCI 적격 회원.
신규 회원 방문: 적격 회원에 대한 신규 환자 방문 또는 상담은 다음 코드 중 하나를 사용하여 최초 진료로 현재 절차 용어(CPT®) 가이드라인에 따라 적절히 청구됩니다: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
측정 기간: 이 측정 방법은 각 측정 연도 동안 실시된 신규 회원 방문에 적용됩니다.
측정 연도: 해당 수치를 계산하는 데 2026년이라는 달력 연도가 사용되었습니다.
기준 연도: 2025년은 측정 연도와 비교됩니다(예: 2025년 대 2026년). 연합에서 각 기준 연도에 사용하는 모든 데이터는 2027년 3월 31일 기준 지급 청구 건수를 사용하여 수집됩니다.
기준 번호: 기준 연도 동안의 신규 회원 방문 총 횟수.
측정 번호: 측정 연도 동안의 신규 회원 방문 총 횟수.
개선 번호: 측정 숫자에서 해당 기준 숫자를 뺀 값입니다.
- 예시: 2026년 신규 회원 방문 24회 - 2025년 신규 회원 방문 10회 = 14회
개선율: 개선 수치를 기준 수치로 나눈 값입니다.
계층: 이 측정에는 5가지 계층이 있으며, 계층마다 백분율과 비율이 적용됩니다.

층	퍼센트 범위	더 낮은 퍼센트	상위 퍼센트	비율/ 개선 번호
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	20% 이상	>20%	100%	$200

측정 계산: 개선 번호는 각 측정 연도의 개선율을 기준으로 위의 등급(Tier)에 배분되며, 소수점 첫째 자리에서 반올림하여 가장 가까운 정수로 계산됩니다. 반올림 결과 정수가 하위 등급의 상한선과 상위 등급의 하한선 사이에 해당하는 경우, 해당 등급은 상위 등급으로 반올림됩니다.
1-4단계:
- 개선 비율이 상위 비율보다 큰 경우, 개선 수치의 일부는 다음 공식을 사용하여 해당 계층에 분배됩니다. (기준 수치 * (1+상위 비율)) - 기준 수치.
- 개선 비율이 해당 등급의 하위 비율보다 크거나 같지만 상위 비율보다 낮은 경우, 해당 등급에 분배된 총 개선 개수를 하위 등급으로 나눈 값이 해당 등급에 분배됩니다.
- 개선 비율이 해당 등급의 하위 비율보다 낮을 경우, 개선 수치의 일부는 해당 등급에 할당되지 않습니다.
- 기준 수치가 없는 경우, 측정 수치의 5%가 1~4단계에 할당됩니다.
5단계:
- 개선 비율이 20%를 넘으면, 개선 수치의 나머지 부분은 5단계에 추가됩니다.
지불 금액: 얼라이언스는 계층 전반에 개선 번호를 할당합니다. 계층의 각 번호(할당된 개선 번호)는 위 표에 표시된 요율에 따라 지불됩니다. 얼라이언스는 각 계층에 할당된 개선 번호에 대한 총 요율의 합계를 공급자에게 지불합니다.
예시 1: 20% 개선이 있는 공급자
기준 번호: 50
측정수 : 60
개선 번호: 10
개선율: 20%

층	배당	비율	총 획득
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
총 지불액			$1,300

예시 2: 5% 개선이 있는 공급자
기준 번호: 100
측정수 : 105
개선 번호: 5
개선율: 5%

층	배당	비율	총 획득
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
총 지불액			$250

예시 3: 13% 개선이 있는 공급자
기준 번호: 100
측정 번호: 113
개선 번호: 13
개선율: 13%

층	배당	비율	총 획득
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
총 지불액			$1,200

예시 4: 22.22% 개선이 있는 공급자
기준 번호: 90
측정수 : 110
개선 번호: 20
개선율: 22.22%

층	배당	비율	총 획득
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
총 지불액			$2,700

예시 5: 100% 개선이 있는 공급자(기준선 없음)
기준선 번호: 기준선 없음
측정 개수 : 10
개선 번호: 10
개선율: 100%

층	배당	비율	총 획득
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
총 지불액			$1,700

결제 빈도

얼라이언스는 2027년 5월 1일까지 서비스 제공업체에 대금을 지급할 것입니다.

측정 항목 7 – 응급실 후속 방문

측정값 설명	자격 있는 회원이 응급실(ED) 방문에서 퇴원한 후 14일 이내에 자격 있는 서비스 제공자의 진찰을 받은 경우, 서비스 제공자는 해당 청구 건당 $50을 받게 됩니다.
관련 문서 및 마감일	이 측정 기준은 청구 데이터에 기반합니다. 모든 해당 청구는 2027년 2월 14일까지 얼라이언스에 접수되어야 하며, 지급 완료 상태의 완전한 청구여야 합니다.
계산 사양	적격 공급자: SCI 적격 공급자. 적격 회원: 적격 의료 제공자를 14일간 만나 응급실에서 퇴원한 SCI 적격 회원. 측정 기간: 이 조치는 2026년에 발생하는 방문에 적용됩니다. 측정 계산: 본 연합은 응급실에서 퇴원한 적격 회원의 진료 후 14일 이내에 발생하는 적격 진료 건당 적격 의료기관에 비용을 지급합니다. 연합은 청구 내역을 통해 적격 진료를 식별하며, 적격 진료는 2027년 3월 31일까지 지급 완료 상태인 청구 건을 의미합니다. 지불 금액: 이 조치에 따라 적격한 방문마다 $50이 부과됩니다.
결제 빈도	이 조치에 대한 서비스 제공자에 대한 지급은 늦어도 2027년 5월 1일까지 이루어져야 합니다.