Medidas de incentivo para la atención especializada

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán un pago por una reducción en los partos por cesárea para los miembros elegibles en comparación con el año de referencia y los objetivos.

Documentación relacionada y plazo

El proveedor debe enviar un informe a la Alianza de todos los nacimientos de los Miembros Elegibles para el año calendario de referencia de 2024 y el año calendario de medición de 2026 a más tardar el 14 de febrero de 2027. Los informes deben proporcionarse utilizando el Plantilla de informe de la alianza y enviado al Departamento de Finanzas de la Alianza por correo electrónico a [email protected].

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible para LME que sea obstetra-ginecólogo o enfermera partera certificada.
• Miembro elegible: Un miembro elegible de SCI de 8 a 64 años de edad en su primer parto vivo, que son de feto único (sin gemelos ni más) y en presentación de vértice (sin posición de nalgas o transversal) se denomina mujer nulípara con un bebé a término, de feto único en posición de vértice (NTSV). Solo los miembros elegibles que reciben el alta durante el año de medición se incluyen en la medición, y los miembros con una duración de la estadía que exceda los 120 días se excluyen de esta medida.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las entregas realizadas por proveedores elegibles para miembros elegibles durante el año de medición.
• Año de medición: Año calendario 2026.
• Año de referencia: Año calendario 2024. Todos los datos utilizados por la Alianza para el año de referencia se capturarán utilizando reclamaciones pagadas al 31 de marzo de 2026.
• Financiamiento total de la medida: $350,000.
• Porcentaje del total de nacimientos: Se calcula dividiendo los nacidos vivos del proveedor elegible durante el año de referencia por el número total de nacidos vivos de NTSV de los proveedores elegibles contratados por Alliance durante el año de referencia.
• Financiamiento Elegible del Proveedor:Financiamiento total de la medida * Porcentaje del total de nacimientos.
• Tasa de referencia: La cantidad de bebés vivos nacidos a las 37,0 semanas o más de gestación de miembros elegibles mediante cesárea durante el año de referencia dividido por el total de nacidos vivos de NTSV durante el año de referencia.
• Tasa objetivo: 29%.
• Tarifa de nivel 1:Tasa base - ((Tasa base – Tasa objetivo) * 40%). La tasa de nivel 1 solo se aplica si la tasa base es mayor que la tasa objetivo.
• Tarifa de nivel 2:Tasa base - ((Tasa base – Tasa objetivo) 60%). La tasa de nivel 2 solo se aplica si la tasa base es mayor que la tasa objetivo.
• Tasa de medición: La cantidad de bebés vivos nacidos a las 37,0 semanas o más de gestación de miembros elegibles mediante cesárea durante el año de medición dividido por el total de nacidos vivos del NTSV durante el año de medición.
• Monto del pago:
  • Si la tasa de medición es menor o igual a la tasa de nivel 2, el proveedor recibirá 100% de fondos elegibles del proveedor.
  • Si la tasa de medición es mayor que la tasa de nivel 2 pero menor o igual que la tasa de nivel 1, el proveedor recibirá 40% de financiación elegible para proveedores.
  • Si la tasa de medición es mayor que la tasa de nivel 1, el proveedor no recibirá ningún financiamiento para esta medida.
  • Si tanto la tasa de referencia como la tasa de medición son menores o iguales a la tasa objetivo, el proveedor recibirá 100% de fondos elegibles para el proveedor.
  • Si la tasa base es menor o igual a la tasa objetivo, pero la tasa de medición es mayor que la tasa base y la tasa objetivo, el proveedor no recibirá ningún financiamiento para esta medida.
• Ejemplo 1: Tasa de medición < Tasa de nivel 2:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 28%
  Pago: 100% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 2: Tasa de medición < Tasa de nivel 1 pero > Tasa de nivel 2:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 29.9%
  Pago: 40% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 3: La tasa de medición es > Tasa de nivel 1:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 32%
  Pago: 0% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 4: La tasa de referencia y la tasa de medición son < tasa objetivo:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 25%
  Tarifa de nivel 1: N/A
  Tarifa de nivel 2: N/A
  Tasa de medición: 24%
  Pago: 100% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 5: La tasa de referencia es < tasa objetivo, pero la tasa de medición es > tasa objetivo:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 25%
  Tarifa de nivel 1: N/A
  Tarifa de nivel 2: N/A
  Tasa de medición: 30%
  Pago: 0% de fondos elegibles del proveedor

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá realizarse al Proveedor a más tardar el 1 de mayo de 2027.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $100 por cada referencia proporcionada a un Miembro Elegible para un proveedor de doula contratado por Alliance.

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de reclamaciones. Los proveedores deben facturar con el código G9968 y el modificador U1 para indicar que se emitió una derivación a una doula a un miembro elegible. La Alianza debe recibir todas las reclamaciones aplicables a más tardar el 14 de febrero de 2027 y deben ser reclamaciones completas y estar en estado de pago para que se consideren para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible para LME que sea obstetra-ginecólogo.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que es elegible para recibir servicios de doula de acuerdo con los requisitos del DHCS y que aún no está recibiendo servicios de doula.
• Periodo de medida: Esta medida se aplica a las derivaciones de doula proporcionadas a los miembros elegibles durante el año calendario 2026.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará al proveedor por las derivaciones de doula a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U1.
• Monto del pago: $100 por cada referencia de doula elegible (limitado a una referencia por miembro elegible).

Frecuencia de pago

El pago de esta medida se realizará al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2026 y 120 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2026.

Descripción de la medida

Los proveedores contratados con la Alianza recibirán $1,000 por cada Miembro Elegible referido por el Proveedor Elegible al programa de Servicios para Niños de California (CCS).

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de reclamaciones. Los proveedores deben facturar con el código G9968 y el modificador U2 para indicar que se emitió una derivación a la oficina local de CCS del condado correspondiente para un miembro elegible. Todas las reclamaciones aplicables deben ser recibidas por la Alianza a más tardar el 14 de febrero de 2027 y deben ser reclamaciones completas y estar en estado de pago para que se consideren para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que cumple con los criterios de elegibilidad definidos para el programa CCS según las pautas del DHCS y que aún no está en el programa CCS.
• Periodo de medida: Esta medida se aplica a las referencias de CCS proporcionadas a miembros elegibles durante el año calendario 2026.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por las derivaciones del CCS a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U2.
• Monto del pago: $1,000 por cada referencia elegible de CCS proporcionada para un Miembro Elegible (limitado a una referencia por Miembro Elegible).

Frecuencia de pago

El pago de esta medida se realizará al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2026 y 120 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2026.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $100 por cada miembro elegible derivado a un proveedor de cuidados paliativos contratado por Alliance.

Documentación relacionada y plazo

Los proveedores elegibles deben remitir a la Alianza una referencia a un proveedor de cuidados paliativos. Solo las referencias con fecha de entrada en vigor en 2026 se considerarán para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que cumple con los criterios de elegibilidad definidos para cuidados paliativos según las pautas del DHCS.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las derivaciones de cuidados paliativos proporcionadas a miembros elegibles durante el año calendario 2026.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por las derivaciones a cuidados paliativos.

Monto del pago: $100 por cada derivación de cuidados paliativos elegible proporcionada a un miembro elegible (limitado a una derivación por miembro elegible).

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá efectuarse al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2026 y 120 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2026.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $25 por cada miembro elegible cuando el proveedor elegible se comunique con el PCP del miembro para compartir información relevante para la atención del miembro (por ejemplo, notas de tratamiento, notas del plan de atención, etc.) dentro de los 30 días posteriores a la visita del proveedor elegible al miembro elegible.

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de reclamaciones. Los proveedores elegibles deben facturar con el código G9968 y el modificador U3 para indicar que se comunicaron con el médico de cabecera del miembro elegible dentro de los 30 días posteriores a la consulta. La Alianza debe recibir todas las reclamaciones aplicables a más tardar el 14 de febrero de 2027 y deben ser reclamaciones completas y pagadas para que se consideren para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Todos los proveedores elegibles de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a la Coordinación de PCP brindada a Miembros Elegibles durante el año calendario 2026.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará al proveedor por la Coordinación de PCP a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U3.

Monto del pago: $25 por cada coordinación de PCP elegible proporcionada para un miembro elegible.

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá efectuarse al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2026 y 120 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2026.

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI.
• Visitas de nuevos miembros: Las visitas o consultas de nuevos pacientes para miembros elegibles se facturarán correctamente de acuerdo con las pautas de la Terminología de procedimiento actual (CPT®) como encuentros iniciales utilizando uno de los siguientes códigos: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las Visitas de Nuevos Miembros realizadas durante cada Año de Medición.
• Año de medición: Se utiliza el año calendario 2026 para calcular la medida.
• Año de referencia: El año calendario 2025 se compara con el año de medición (p. ej., 2025 vs. 2026). Todos los datos utilizados por la Alianza para cada año de referencia se recopilarán utilizando las reclamaciones pagadas al 31 de marzo de 2027.
• Número de referencia: El número total de visitas de nuevos miembros durante el año de referencia.
• Número de medida: El número total de visitas de nuevos miembros durante el año de medición.
• Número de mejora: El número de medición menos el número de línea base correspondiente.
  • Ejemplo: 24 visitas de nuevos miembros en 2026 – 10 visitas de nuevos miembros en 2025 = 14
• Porcentaje de mejora: Número de mejora dividido por el número de referencia.
• Niveles: Hay cinco niveles asociados a esta medida, que tienen porcentajes y tasas correspondientes.

• Cálculo de medida: El Número de Mejora se distribuirá entre los Niveles mencionados anteriormente según el Porcentaje de Mejora de cada Año de Medición, redondeándose al miembro completo más cercano. Si el redondeo da como resultado un miembro completo que se encuentra entre el rango superior de un Nivel inferior y el rango inferior de un Nivel superior, el miembro se redondeará al alza al Nivel superior.
• Niveles 1-4:
  • Si el porcentaje de mejora es mayor que el porcentaje superior del nivel, una parte del número de mejora se distribuirá al nivel utilizando la siguiente fórmula: (Número de referencia * (1 + porcentaje superior)) - Número de referencia.
  • Si el porcentaje de mejora es mayor o igual al porcentaje inferior del nivel pero inferior al porcentaje superior del nivel, el número de mejora total menos la distribución a los niveles inferiores, cuando corresponda, se distribuirá al nivel.
  • Si el porcentaje de mejora es menor que el porcentaje inferior del nivel, ninguna parte del número de mejora se asignará al nivel.
  • Si no hay un Número de Base, el cinco por ciento del Número de Medición se asignará a los Niveles 1 a 4.
• Nivel 5:
  • Si el porcentaje de mejora es superior a 20%, la parte restante del número de mejora se agregará al nivel 5.
• Monto del pago: La Alianza asignará el Número de Mejora a los distintos Niveles. Cada número de un nivel (el Número de Mejora asignado) se pagará según la tarifa indicada en la tabla anterior. La Alianza pagará al Proveedor la suma de las tarifas totales de los Números de Mejora asignados en cada Nivel.
• Ejemplo 1: Proveedor con mejora 20%
  Número de referencia: 50
  Número de medida: 60
  Número de mejora: 10
  Porcentaje de mejora: 20%

• Ejemplo 2: Proveedor con mejora 5%
  Número de referencia: 100
  Número de medida: 105
  Número de mejora: 5
  Porcentaje de mejora: 5%

• Ejemplo 3: Proveedor con mejora 13%
  Número de referencia: 100
  Número de medida: 113
  Número de mejora: 13
  Porcentaje de mejora: 13%

• Ejemplo 4: Proveedor con mejora 22.22%
  Número de referencia: 90
  Número de medida: 110
  Número de mejora: 20
  Porcentaje de mejora: 22.22%

• Ejemplo 5: Proveedor con mejora de 100% (sin línea base)
  Número de referencia: No hay referencia
  Número de medida: 10
  Número de mejora: 10
  Porcentaje de mejora: 100%

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $50 por cada reclamo aplicable para un Miembro Elegible que fue atendido por un Proveedor Elegible dentro de los 14 días posteriores al alta de una visita al departamento de emergencias (ED).

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de reclamaciones. Todas las reclamaciones aplicables deben ser recibidas por la Alianza a más tardar el 14 de febrero de 2027 para que se consideren para esta medida y deben ser reclamaciones completas y estar en estado de pago.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que fue dado de alta de un departamento de emergencias luego de 14 días de consultar a un proveedor elegible.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las visitas que se produzcan en el año 2026.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a un Proveedor Elegible bajo esta medida por cada visita elegible que se realice dentro de los 14 días posteriores al alta de un Miembro Elegible de un Servicio de Urgencias. La Alianza identificará las visitas elegibles mediante reclamaciones, que son Reclamaciones Completas pagadas a más tardar el 31 de marzo de 2027.
• Monto del pago: $50 por cada visita elegible bajo esta medida.

Frecuencia de pago

El pago a los proveedores por esta medida deberá efectuarse a más tardar el 1 de mayo de 2027.