Medidas de incentivo para la atención especializada

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán un pago por una reducción en los partos por cesárea para los miembros elegibles en comparación con el año de referencia y los objetivos.

Documentación relacionada y plazo

El proveedor debe enviar un informe a la Alianza de todos los nacimientos de los miembros elegibles para el año calendario de referencia de 2023 y el año calendario de medición de 2025 a más tardar el 14 de febrero de 2026. Los informes deben proporcionarse utilizando el Plantilla de informe de la alianza y enviado al Departamento de Finanzas de la Alianza por correo electrónico a [email protected].

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible para LME que sea obstetra-ginecólogo o enfermera partera certificada.
• Miembro elegible: Un miembro elegible de SCI de 8 a 64 años de edad en su primer parto vivo, que son de feto único (sin gemelos ni más) y en presentación de vértice (sin posición de nalgas o transversal) se denomina mujer nulípara con un bebé a término, de feto único en posición de vértice (NTSV). Solo los miembros elegibles que reciben el alta durante el año de medición se incluyen en la medición, y los miembros con una duración de la estadía que exceda los 120 días se excluyen de esta medida.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las entregas realizadas por proveedores elegibles para miembros elegibles durante el año de medición.
• Año de medición: Año calendario 2025.
• Año de referencia: Año calendario 2023. Todos los datos utilizados por la Alianza para el año de referencia se capturarán utilizando reclamaciones pagadas al 31 de marzo de 2025.
• Financiamiento total de la medida: $350,000.
• Porcentaje del total de nacimientos: Se calcula dividiendo los nacidos vivos del proveedor elegible durante el año de referencia por el número total de nacidos vivos de NTSV de los proveedores elegibles contratados por Alliance durante el año de referencia.
• Financiamiento Elegible del Proveedor:Financiamiento total de la medida * Porcentaje del total de nacimientos.
• Tasa de referencia: La cantidad de bebés vivos nacidos a las 37,0 semanas o más de gestación de miembros elegibles mediante cesárea durante el año de referencia dividido por el total de nacidos vivos de NTSV durante el año de referencia.
• Tasa objetivo: 29%.
• Tarifa de nivel 1:Tasa base - ((Tasa base – Tasa objetivo) * 40%). La tasa de nivel 1 solo se aplica si la tasa base es mayor que la tasa objetivo.
• Tarifa de nivel 2:Tasa base - ((Tasa base – Tasa objetivo) 60%). La tasa de nivel 2 solo se aplica si la tasa base es mayor que la tasa objetivo.
• Tasa de medición: La cantidad de bebés vivos nacidos a las 37,0 semanas o más de gestación de miembros elegibles mediante cesárea durante el año de medición dividido por el total de nacidos vivos del NTSV durante el año de medición.
• Monto del pago:
  • Si la tasa de medición es menor o igual a la tasa de nivel 2, el proveedor recibirá 100% de fondos elegibles del proveedor.
  • Si la tasa de medición es mayor que la tasa de nivel 2 pero menor o igual que la tasa de nivel 1, el proveedor recibirá 40% de financiación elegible para proveedores.
  • Si la tasa de medición es mayor que la tasa de nivel 1, el proveedor no recibirá ningún financiamiento para esta medida.
  • Si tanto la tasa de referencia como la tasa de medición son menores o iguales a la tasa objetivo, el proveedor recibirá 100% de fondos elegibles para el proveedor.
  • Si la tasa base es menor o igual a la tasa objetivo, pero la tasa de medición es mayor que la tasa base y la tasa objetivo, el proveedor no recibirá ningún financiamiento para esta medida.
• Ejemplo 1: Tasa de medición < Tasa de nivel 2:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 28%
  Pago: 100% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 2: Tasa de medición < Tasa de nivel 1 pero > Tasa de nivel 2:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 29.9%
  Pago: 40% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 3: La tasa de medición es > Tasa de nivel 1:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 30,8%
  Tasa de nivel 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tasa de nivel 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tasa de medición: 32%
  Pago: 0% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 4: La tasa de referencia y la tasa de medición son < tasa objetivo:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 25%
  Tarifa de nivel 1: N/A
  Tarifa de nivel 2: N/A
  Tasa de medición: 24%
  Pago: 100% de fondos elegibles del proveedor
• Ejemplo 5: La tasa de referencia es < tasa objetivo, pero la tasa de medición es > tasa objetivo:
  Tasa objetivo: 29%
  Tasa de referencia: 25%
  Tarifa de nivel 1: N/A
  Tarifa de nivel 2: N/A
  Tasa de medición: 30%
  Pago: 0% de fondos elegibles del proveedor

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá realizarse al Proveedor a más tardar el 31 de marzo de 2026.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $100 por cada referencia proporcionada a un Miembro Elegible para un proveedor de doula contratado por Alliance.

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de reclamaciones. Los proveedores deben facturar con el código G9968 y el modificador U1 para indicar que se emitió una derivación a un proveedor de doula a un miembro elegible. La Alianza debe recibir todas las reclamaciones correspondientes a más tardar el 31 de enero de 2026 y deben ser reclamaciones completas que se encuentren en estado de pago para que se tengan en cuenta para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible para LME que sea obstetra-ginecólogo.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que es elegible para recibir servicios de doula de acuerdo con los requisitos del DHCS y que aún no está recibiendo servicios de doula.
• Periodo de medida: Esta medida se aplica a las derivaciones de doula proporcionadas a miembros elegibles durante el año calendario 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará al proveedor por las derivaciones de doula a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U1.
• Monto del pago: $100 por cada referencia de doula elegible (limitado a una referencia por miembro elegible).

Frecuencia de pago

El pago por esta medida se realizará al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2025 y 90 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2025.

Descripción de la medida

Los proveedores contratados con la Alianza recibirán $1,000 por cada Miembro Elegible referido por el Proveedor Elegible al programa de Servicios para Niños de California (CCS).

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Los proveedores deben facturar con el código G9968 y el modificador U2 para indicar que se emitió una derivación a la oficina local de CCS del condado correspondiente para un miembro elegible. La Alianza debe recibir todas las reclamaciones correspondientes a más tardar el 31 de enero de 2026 y deben ser reclamaciones completas que se encuentren en estado de pago para que se tengan en cuenta para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que cumple con los criterios de elegibilidad definidos para el programa CCS según las pautas del DHCS y que aún no está en el programa CCS.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las referencias de CCS proporcionadas a miembros elegibles durante el año calendario 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por las derivaciones del CCS a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U2.
• Monto del pago: $1,000 por cada referencia elegible de CCS proporcionada para un Miembro Elegible (limitado a una referencia por Miembro Elegible).

Frecuencia de pago

El pago de esta medida se realizará al Proveedor a más tardar 45 días después de finalizar los trimestres 1 a 3 del año calendario 2025 y 90 días después de finalizar el trimestre 4 del año calendario 2025.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $100 por cada miembro elegible derivado a un proveedor de cuidados paliativos contratado por Alliance.

Documentación relacionada y plazo

Los proveedores elegibles deben enviar una derivación a la Alianza para que los atienda un proveedor de cuidados paliativos. Solo las derivaciones con fecha de vigencia en 2025 contarán para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que cumple con los criterios de elegibilidad definidos para cuidados paliativos según las pautas del DHCS.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las derivaciones de cuidados paliativos proporcionadas a miembros elegibles durante el año calendario 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por las derivaciones a cuidados paliativos.

Monto del pago: $100 por cada derivación de cuidados paliativos elegible proporcionada a un miembro elegible (limitado a una derivación por miembro elegible).

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá efectuarse al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2025 y 90 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2025.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $25 por cada miembro elegible cuando el proveedor elegible se comunique con el PCP del miembro para compartir información relevante para la atención del miembro (por ejemplo, notas de tratamiento, notas del plan de atención, etc.) dentro de los 30 días posteriores a la visita del proveedor elegible al miembro elegible.

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en datos de reclamaciones. Los proveedores elegibles deben facturar con el código G9968 y el modificador U3 para indicar que el proveedor se comunicó con el médico de cabecera del miembro elegible dentro de los 30 días posteriores a la visita del proveedor elegible al miembro elegible. Todos los reclamos correspondientes deben ser recibidos por Alliance a más tardar el 31 de enero de 2026 y deben ser reclamos completos que se encuentren en estado de pago para que se cuenten para esta medida.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Todos los proveedores elegibles de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a la Coordinación de PCP brindada a Miembros Elegibles durante el año calendario 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará al proveedor por la Coordinación de PCP a través del pago de reclamaciones cuando el código G9968 se facture con el modificador U3.

Monto del pago: $25 por cada coordinación de PCP elegible proporcionada para un miembro elegible.

Frecuencia de pago

El pago por esta medida deberá realizarse al Proveedor a más tardar 45 días después del final de los trimestres 1 a 3 del año calendario 2025 y 90 días después del final del trimestre 4 del año calendario 2025.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $100 por cada encuesta de satisfacción del proveedor enviada.

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en la presentación de encuestas de satisfacción de proveedores completadas antes de la fecha límite del proveedor de encuestas de Alliance. El proveedor de encuestas de satisfacción de proveedores de Alliance solo compartirá la identidad de los proveedores que completen la encuesta. El resto de la encuesta es anónima.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI cuya oficina esté ubicada dentro de los condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito o Santa Cruz, y que haya sido contactado por el proveedor de encuestas de Alliance para completar la Encuesta de satisfacción de proveedores de 2025, es elegible para este pago.
• Miembro elegible: N / A.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las encuestas de satisfacción de proveedores completadas durante el año calendario 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por cada encuesta de satisfacción del proveedor completada por cada proveedor elegible.

Monto del pago: $100 por cada encuesta de satisfacción del proveedor elegible completada según lo verificado por el proveedor de la Alianza.

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá realizarse a los Proveedores a más tardar el 31 de marzo de 2026.

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $200 por cada capacitación sobre equidad en salud completada proporcionada por la Alianza según los requisitos del DHCS, como se indica en Carta de Plan General (APL) 23-025Los proveedores que participan en la capacitación DEIB de Alliance deben completar una de las siguientes capacitaciones: la capacitación del sistema de gestión de aprendizaje en línea (iniciar sesión con nombre, correo electrónico y certificación) o una capacitación DEIB específica de Alliance en persona (se requiere hoja de registro de asistencia).

Documentación relacionada y plazo

El proveedor elegible debe asegurarse de que todos los requisitos de documentación especificados por DHCS para las capacitaciones en equidad en salud se completen antes de final del año calendario 2025.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible: N / A.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las capacitaciones en equidad en salud completadas en 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a los proveedores por cada capacitación sobre equidad en salud completada por cada proveedor elegible.

Monto del pago: $200 por cada capacitación elegible sobre equidad en salud completada.

Frecuencia de pago

El pago de esta medida deberá realizarse a los Proveedores a más tardar el 31 de marzo de 2026.

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI.
• Visitas de nuevos miembros: Las visitas o consultas de nuevos pacientes para miembros elegibles se facturarán correctamente de acuerdo con las pautas de la Terminología de procedimiento actual (CPT®) como encuentros iniciales utilizando uno de los siguientes códigos: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las Visitas de Nuevos Miembros realizadas durante cada Trimestre de Medición.
• Trimestre de medición: El trimestre del año calendario 2025 que se utiliza para calcular la medida.
• Trimestre base: El trimestre del año calendario 2024 que se compara con el trimestre de medición (por ejemplo, el primer trimestre de 2024 frente al primer trimestre de 2025). Todos los datos utilizados por la Alianza para cada trimestre de referencia se capturarán utilizando las reclamaciones pagadas al 31 de marzo de 2025.
• Número de referencia: El número total de visitas de nuevos miembros durante el trimestre de referencia.
• Número de medida: El número total de visitas de nuevos miembros durante el trimestre de medición.
• Número de mejora: El número de medición menos el número de línea base correspondiente.
  • Ejemplo: 24 visitas de nuevos miembros en el primer trimestre de 2025 – 10 visitas de nuevos miembros en el primer trimestre de 2024 = 14
• Porcentaje de mejora: Número de mejora dividido por el número de referencia.
• Niveles: Hay cinco niveles asociados a esta medida, que tienen porcentajes y tasas correspondientes.

• Cálculo de medida: El número de mejora se distribuirá entre los niveles anteriores en función del porcentaje de mejora para cada trimestre de medición, redondeando al miembro completo más cercano. Si el redondeo da como resultado un miembro completo que se encuentra entre el rango superior de un nivel inferior y el rango inferior de un nivel superior, el miembro se redondeará hacia arriba al nivel superior.
• Niveles 1-4:
  • Si el porcentaje de mejora es mayor que el porcentaje superior del nivel, una parte del número de mejora se distribuirá al nivel utilizando la siguiente fórmula: (Número de referencia * (1 + porcentaje superior)) - Número de referencia.
  • Si el porcentaje de mejora es mayor o igual al porcentaje inferior del nivel pero inferior al porcentaje superior del nivel, el número de mejora total menos la distribución a los niveles inferiores, cuando corresponda, se distribuirá al nivel.
  • Si el porcentaje de mejora es menor que el porcentaje inferior del nivel, ninguna parte del número de mejora se asignará al nivel.
  • Si no hay un Número de Base, el cinco por ciento del Número de Medición se asignará a los Niveles 1 a 4.
• Nivel 5:
  • Si el porcentaje de mejora es superior a 20%, la parte restante del número de mejora se agregará al nivel 5.
• Monto del pago: La Alianza asignará el Número de Mejora a los distintos Niveles. Cada número de un nivel (el Número de Mejora asignado) se pagará según la tarifa indicada en la tabla anterior. La Alianza pagará al Proveedor la suma de las tarifas totales de los Números de Mejora asignados en cada Nivel.
• Ejemplo 1: Proveedor con mejora 20%
  Número de referencia: 50
  Número de medida: 60
  Número de mejora: 10
  Porcentaje de mejora: 20%

• Ejemplo 2: Proveedor con mejora 5%
  Número de referencia: 100
  Número de medida: 105
  Número de mejora: 5
  Porcentaje de mejora: 5%

• Ejemplo 3: Proveedor con mejora 13%
  Número de referencia: 100
  Número de medida: 113
  Número de mejora: 13
  Porcentaje de mejora: 13%

• Ejemplo 4: Proveedor con mejora 22.22%
  Número de referencia: 90
  Número de medida: 110
  Número de mejora: 20
  Porcentaje de mejora: 22.22%

• Ejemplo 5: Proveedor con mejora de 100% (sin línea base)
  Número de referencia: No hay referencia
  Número de medida: 10
  Número de mejora: 10
  Porcentaje de mejora: 100%

Descripción de la medida

Los proveedores recibirán $50 por cada reclamo aplicable para un Miembro Elegible que fue atendido por un Proveedor Elegible dentro de los 14 días posteriores al alta de una visita al departamento de emergencias (ED).

Documentación relacionada y plazo

Esta medida se basa en los datos de las reclamaciones. Todas las reclamaciones correspondientes deben ser recibidas por la Alianza a más tardar el 14 de febrero de 2026 para que se tengan en cuenta para esta medida y deben ser reclamaciones completas que se encuentren en estado de pago.

Especificación de cálculo

• Proveedor elegible:Un proveedor elegible de SCI.
• Miembro elegible:Un miembro elegible de SCI que fue dado de alta de un departamento de emergencias luego de 14 días de consultar a un proveedor elegible.
• Periodo de medida: Esta medida es aplicable a las visitas que se produzcan en el año 2025.
• Cálculo de medida: La Alianza pagará a un proveedor elegible en virtud de esta medida por cada visita elegible que se realice dentro de los 14 días posteriores al alta de un miembro elegible de un departamento de emergencias. La Alianza identificará las visitas elegibles a través de reclamos, que son reclamos completos que se encuentran en estado de pago a más tardar 90 días después del final de cada trimestre del año calendario 2025.
• Monto del pago: $50 por cada visita elegible bajo esta medida.

Frecuencia de pago

El pago a los proveedores por esta medida deberá realizarse a más tardar el 31 de marzo de 2026.