Логотип Центрально-Калифорнийского альянса здравоохранения к 30-летию

Дом > Для провайдеров > Управление уходом > Качество обслуживания > Стимулы для поставщиков > Меры стимулирования специализированной медицинской помощи

Меры стимулирования специализированной медицинской помощи

Срок действия: с 1 января по 31 декабря 2026 года.

Введение

На этой странице изложены условия Программы стимулирования специализированной помощи («Программа SCI»), предлагаемой Alliance, как описано в настоящем документе. Программа SCI компенсирует поставщикам, имеющим право на SCI, предоставление доступа к услугам специализированной помощи для членов Alliance, имеющих право на участие, и поощряет участие врачей-специалистов в программе Medi-Cal Alliance.

Определения

Следующие термины имеют определения, содержащиеся в разделе ниже. Термины, написанные с заглавной буквы и используемые в настоящем документе и не определенные здесь иным образом, имеют значения, присвоенные им в Соглашении.

Расширить все

Поставщик, имеющий право на SCI

Поставщик, имеющий право на SCI, — это поставщик, участвующий в Альянсе, заключивший Соглашение об услугах направляющего врача («Соглашение»), или врач или неврач из группы, заключившей Соглашение об услугах направляющего врача с Альянсом, которое вступает в силу на момент окончания срока действия SCI. Поставщики, имеющие право на SCI, не включают врачей отделений неотложной помощи, госпиталистов, патологов и рентгенологов.

Термин SCI

Член, имеющий право на членство в SCI

Участником, имеющим право на участие в программе SCI, является участник программы Alliance Medi-Cal, за исключением участников с другим медицинским покрытием, за исключением участников, зачисленных в программу CCS, которые считаются участниками, имеющими право на участие в программе SCI, для целей программы SCI.

Практикующий врач, неврач

Участвующий поставщик(и)

Участвующие поставщики услуг — это врачи, медицинские группы, IPA, специалисты в области здравоохранения, больницы, учреждения и другие поставщики медицинских услуг или расходных материалов, которые заключили письменные контракты напрямую или косвенно с Альянсом на предоставление покрываемых услуг членам в соответствии с программой.

Общие положения

Политики в отношении фактического и предлагаемого бюджета и распределения затрат подлежат утверждению Альянсом. Альянс имеет исключительное право устанавливать обязательные политики в отношении определения поощрительных выплат. Альянс по своему исключительному и абсолютному усмотрению может внедрять программы поощрения специализированной помощи в течение периодов после завершения срока действия SCI. Любые такие программы должны осуществляться на условиях, определяемых Альянсом. Программа SCI не содержит никаких финансовых стимулов и не производит никаких платежей, которые прямо или косвенно действуют как стимул для сокращения или ограничения необходимых с медицинской точки зрения покрываемых услуг, предоставляемых участнику.

Последствия прекращения

В случае расторжения Соглашения с поставщиком, имеющим право на получение услуг SCI, по любой причине до истечения срока действия Соглашения SCI поставщик, имеющий право на получение услуг SCI, будет иметь право на оплату только тех мер, которые подлежат оплате посредством претензий за любые услуги, предоставленные до даты расторжения.

Обзор программы SCI

В приведенной ниже таблице указаны названия семи мер, включенных в программу SCI на 2026 год, а также описание целей каждой из этих мер.

	Мера	Цель
1	Снижение частоты кесарева сечения при родах	Поощрять использование подходящего метода предоставления услуг, который обеспечивает лучшие результаты для участников.
2	Увеличение числа направлений акушерок к доулам	Поощрять врачей акушеров-гинекологов направлять пациенток к доулам.
3	Увеличение числа направлений в Калифорнийскую службу по делам детей (CCS)	Своевременная диагностика и лечение детей с соответствующими заболеваниями (такими как муковисцидоз, детский церебральный паралич, заболевания сердца) по направлениям.
4	Увеличение числа направлений на паллиативную помощь	Сокращение числа обращений за неотложной помощью и стационарного лечения за счет увеличения числа направлений на программы паллиативной помощи.
5	Координация с поставщиком первичной медицинской помощи (PCP)	Расширить обмен данными и сотрудничество в рамках PCP.
6	Увеличить количество новых просмотренных участников	Расширить доступ к медицинской помощи для членов Альянса и увеличить число членов, своевременно получающих доступ к стандартам медицинской помощи.
7	Повторный визит в отделение неотложной помощи	Сокращение использования отделений неотложной помощи и госпитализаций. Поощряйте поставщиков услуг принимать пациентов в течение 14 дней после выписки из отделения неотложной помощи.

Спецификации измерений SCI

В этом разделе представлены спецификации мер, предусмотренных программой SCI на 2026 год.

Мера 1 – Снижение частоты кесаревых сечений в акушерстве

Мера Описание	Поставщики услуг получат компенсацию за сокращение числа кесаревых сечений для соответствующих критериям членов по сравнению с базовым годом и целевыми показателями.
Сопутствующая документация и сроки	Поставщик медицинских услуг обязан представить в Альянс отчет обо всех родах у имеющих право на участие в программе женщин-участниц за базовый календарный год 2024 и календарный год оценки 2026 не позднее 14 февраля 2027 года. Отчеты должны быть предоставлены с использованием соответствующей системы. Шаблон отчета Альянса и отправлено в финансовый отдел Альянса по электронной почте на адрес [email protected].
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик услуг, имеющий право на лечение SCI, который является акушером-гинекологом или сертифицированной медсестрой-акушеркой. Имеющий право член: Член, имеющий право на SCI, в возрасте от 8 до 64 лет, родивший первого живого ребенка, который является одноплодным (без близнецов или больше) и находится в затылочном предлежании (без тазового или поперечного предлежания), именуемый нерожавшей женщиной с доношенным одноплодным ребенком в затылочном предлежании (NTSV). В измерение включаются только члены, имеющие право на SCI, выписанные в течение года измерения, а члены, продолжительность пребывания которых превышает 120 дней, исключаются из этого измерения. Период измерения: Данная мера применима к поставкам, осуществляемым соответствующим требованиям поставщиком для соответствующих требованиям участников в течение года измерения. Год измерения: Календарный год 2026. Базовый год: Календарный год 2024. Все данные, используемые Альянсом для базового года, должны быть получены на основе оплаченных заявок по состоянию на 31 марта 2026 года. Общее финансирование мер: $350,000. Процент от общего числа рождений: Рассчитывается путем деления числа живорождений у поставщика услуг, имеющего право на получение помощи, в течение базового года на общее число живорождений по NTSV у поставщиков услуг, имеющих право на получение помощи, работающих по контракту с Alliance, в течение базового года. Финансирование, соответствующее требованиям поставщика: Общее финансирование мер * Процент от общего числа рождений. Базовая ставка: Число живых детей, родившихся на сроке беременности 37,0 недель и более у соответствующих критериям членов путем кесарева сечения в течение базового года, деленное на общее число живорождений NTSV в течение базового года. Целевая ставка: 29%. Ставка уровня 1: Базовая ставка - ((Базовая ставка - Целевая ставка) * 40%). Ставка уровня 1 применяется только в том случае, если базовая ставка больше целевой ставки. Ставка уровня 2: Базовая ставка - ((Базовая ставка - Целевая ставка) 60%). Ставка уровня 2 применяется только в том случае, если базовая ставка больше целевой ставки. Скорость измерения: Число живых детей, родившихся на сроке беременности 37,0 недель и более у соответствующих критериям членов путем кесарева сечения в течение года измерения, деленное на общее число живорождений NTSV в течение года измерения. Сумма платежа: Если ставка измерения меньше или равна ставке уровня 2, Поставщик получит 100% средств, имеющих право Поставщика. Если ставка измерения больше ставки уровня 2, но меньше или равна ставке уровня 1, поставщик получит 40% финансирования, соответствующего требованиям поставщика. Если ставка измерения превышает ставку уровня 1, поставщик не получит никакого финансирования для этой меры. Если и базовая ставка, и ставка измерения меньше или равны целевой ставке, поставщик получит 100% финансирования, соответствующего требованиям поставщика. Если базовая ставка меньше или равна целевой ставке, но ставка измерения выше базовой ставки и целевой ставки, Поставщик не получит никакого финансирования для этой меры. Пример1: Скорость измерения < Скорость уровня 2: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 28% Платеж: 100% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 2: Скорость измерения < Скорость уровня 1, но > Скорость уровня 2: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 29.9% Платеж: 40% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 3: Скорость измерения > скорости уровня 1: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 32% Оплата: 0% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 4: Базовая скорость и скорость измерения < целевой скорости: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 25% Ставка уровня 1: нет данных Ставка уровня 2: нет данных Скорость измерения: 24% Платеж: 100% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 5: Базовая скорость < целевая скорость, но скорость измерения > целевая скорость: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 25% Ставка уровня 1: нет данных Ставка уровня 2: нет данных Скорость измерения: 30% Оплата: 0% средств, соответствующих требованиям поставщика
Частота платежей	Оплата за данную услугу должна быть произведена Поставщику не позднее 1 мая 2027 года.

Мера 2 – Увеличение числа направлений акушерок-гинекологов к доулам

Мера Описание	Поставщики услуг получат $100 за каждое направление, предоставленное правомочному члену для поставщика услуг доулы, работающего по контракту с Альянсом.
Сопутствующая документация и сроки	Данная мера основана на данных о страховых выплатах. Поставщики услуг обязаны выставлять счета с кодом G9968 и модификатором U1, указывающим на то, что направление к доуле было выдано соответствующему участнику. Все соответствующие заявки должны быть получены Альянсом не позднее 14 февраля 2027 года и должны быть завершенными заявками, находящимися в статусе оплаты, чтобы учитываться в рамках данной меры.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Врач, имеющий право на лечение спинномозговой травмы, являющийся акушером-гинекологом. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение услуг доулы в соответствии с требованиями DHCS, но еще не получающий услуги доулы. Период измерения: Данная мера распространяется на направления к доулам, предоставленные соответствующим критериям участницам программы в течение календарного года 2026. Расчет меры: Альянс будет платить поставщику услуг по направлению доулы посредством выплаты страховых возмещений, если код G9968 выставляется с модификатором U1. Сумма платежа: $100 за каждое направление доулы, соответствующее требованиям (ограничено одним направлением на одного члена, соответствующего требованиям).
Частота платежей	Оплата за данную услугу будет произведена Поставщику не позднее чем через 45 дней после окончания 1-3 кварталов 2026 календарного года и через 120 дней после окончания 4 квартала 2026 календарного года.

Мера 3 – Увеличение числа направлений в Калифорнийскую службу по делам детей (CCS)

Мера Описание	Поставщики, заключившие контракт с Альянсом, получат $1000 за каждого участника, имеющего право на участие, направленного соответствующим поставщиком в программу California Children's Services (CCS).
Сопутствующая документация и сроки	Данная мера основана на данных о страховых выплатах. Поставщики медицинских услуг обязаны выставлять счета с кодом G9968 и модификатором U2, указывающим на то, что для соответствующего участника было выдано направление в местное отделение CCS округа. Все соответствующие страховые выплаты должны быть получены Альянсом не позднее 14 февраля 2027 года и должны быть завершенными и находиться в статусе оплаты, чтобы учитываться в рамках данной меры.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на участие в программе SCI, который соответствует критериям, определенным для программы CCS в соответствии с рекомендациями DHCS, и который еще не участвует в программе CCS. Период измерения: Данная мера распространяется на направления в рамках программы CCS, предоставленные соответствующим критериям участникам в течение календарного года 2026. Расчет меры: Альянс будет выплачивать поставщикам за направления CCS выплаты посредством выплат по претензиям, если код G9968 выставляется с модификатором U2. Сумма платежа: $1000 за каждое соответствующее направление CCS, предоставленное соответствующему члену (ограничено одним направлением на каждого соответствующего члена).
Частота платежей	Оплата за данную услугу будет произведена Поставщику не позднее чем через 45 дней после окончания 1-3 кварталов 2026 календарного года и через 120 дней после окончания 4 квартала 2026 календарного года.

Мера 4 – Увеличение числа направлений на паллиативную помощь

Мера Описание	Поставщики услуг получат $100 за каждого соответствующего критериям участника, направленного к поставщику паллиативной помощи, с которым Альянс заключил контракт.
Сопутствующая документация и сроки	Участники программы должны направить в Альянс направление к специалисту по паллиативной помощи. В рамках этой программы будут учитываться только направления, вступившие в силу в 2026 году.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение помощи SCI, который соответствует критериям, определенным для паллиативной помощи в соответствии с рекомендациями DHCS. Период измерения: Данная мера распространяется на направления на паллиативную помощь, предоставленные имеющим на это право участникам программы в течение календарного года 2026. Расчет меры: Альянс будет платить поставщикам услуг за направления на паллиативную помощь. Сумма платежа: $100 за каждое направление на паллиативную помощь, предоставленное соответствующему критериям участнику (ограничено одним направлением на каждого соответствующего критериям участника).
Частота платежей	Оплата за данную услугу должна быть произведена Поставщику не позднее чем через 45 дней после окончания 1-3 кварталов 2026 календарного года и через 120 дней после окончания 4 квартала 2026 календарного года.

Мера 5 – Координация с поставщиком первичной медицинской помощи (PCP)

Мера Описание	Поставщики услуг получат $25 за каждого участника, имеющего право на участие, если поставщик услуг обратится к лечащему врачу участника с целью предоставления информации, касающейся лечения участника (например, записей о лечении, записей о плане лечения и т. д.), в течение 30 дней с момента визита поставщика услуг к участнику, имеющему право на участие.
Сопутствующая документация и сроки	Данная мера основана на данных о страховых выплатах. Соответствующие поставщики медицинских услуг обязаны выставлять счета с кодом G9968 и модификатором U3, указывающим на то, что поставщик связался с лечащим врачом соответствующего участника в течение 30 дней после визита соответствующего поставщика к соответствующему участнику. Все соответствующие страховые выплаты должны быть получены Альянсом не позднее 14 февраля 2027 года и должны быть завершенными и находиться в статусе оплаты, чтобы учитываться в рамках данной меры.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Все поставщики, имеющие право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на членство в SCI. Период измерения: Данная мера распространяется на координацию программ первичной медико-санитарной помощи, предоставляемую соответствующим критериям участникам в течение календарного года 2026. Расчет меры: Альянс будет платить поставщику за координацию PCP посредством оплаты претензий, если код G9968 выставляется с модификатором U3. Сумма платежа: $25 за каждую соответствующую координацию PCP, предоставленную соответствующему члену.
Частота платежей	Оплата за данную меру должна быть произведена Поставщику не позднее чем через 45 дней после окончания 1-3 кварталов 2026 календарного года и через 120 дней после окончания 4 квартала 2026 календарного года.

Мера 6 – Увеличение количества новых участников, которых видят пользователи.

Мера Описание

Поставщики получат оплата за увеличение Посещения новых участников в тот Мизмерение Год как компаниягред к Баселин Год.

Сопутствующая документация и сроки

Соответствующий критериям поставщик медицинских услуг должен подать заявку не позднее 14 февраля 2027 года. Для учета в рамках данного показателя за каждый отчетный год заявки должны быть завершенными и находиться в статусе оплаты.

Спецификация расчета

Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI.
Имеющий право член: Член, имеющий право на членство в SCI.
Посещения новых участников: Новые визиты пациентов или консультации для соответствующих критериям членов должны быть надлежащим образом оплачены в соответствии с рекомендациями Текущей процедурной терминологии (CPT®) как первичные встречи с использованием одного из следующих кодов: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
Период измерения: Данная мера применяется к визитам новых членов, проводимым в течение каждого отчетного года.
Год измерения: Для расчета показателя используется календарный 2026 год.
Базовый год: Календарный 2025 год сравнивается с годом измерения (например, 2025 против 2026). Все данные, используемые Альянсом для каждого базового года, должны быть получены на основе оплаченных заявок по состоянию на 31 марта 2027 года.
Базовый номер: Общее количество посещений новых участников за базовый год.
Номер измерения: Общее количество посещений новых участников за отчетный год.
Номер улучшения: Номер измерения минус соответствующий базовый номер.
- Пример: 24 посещения сайта новыми участниками в 2026 году – 10 посещений сайта новыми участниками в 2025 году = 14
Процент улучшения: Число улучшений, деленное на базовое число.
Уровни: С этой мерой связано пять уровней, которым соответствуют проценты и ставки.

Уровень	Процентный диапазон	Более низкий процент	Верхний процент	Ставка/ Улучшение Номер
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	Более 20%	>20%	100%	$200

Расчет меры: Показатель улучшения распределяется по указанным выше уровням на основе процента улучшения за каждый отчетный год с округлением до ближайшего целого участника. Если в результате округления целое число участников попадает в диапазон между верхним пределом нижнего уровня и нижним пределом верхнего уровня, то участник будет округлен в сторону верхнего уровня.
Уровни 1-4:
- Если процент улучшения превышает верхний процент уровня, часть числа улучшений распределяется по уровню по следующей формуле: (базовое число * (1+верхний процент)) - базовое число.
- Если процент улучшения больше или равен нижнему проценту уровня, но ниже верхнего процента уровня, то общее число улучшений за вычетом распределения на более низкие уровни, где это применимо, должно быть распределено на уровень.
- Если процент улучшения меньше нижнего процента уровня, то никакая часть показателя улучшения не будет отнесена к уровню.
- Если базовый номер отсутствует, пять процентов номера измерения выделяются на уровни 1–4.
Уровень 5:
- Если процент улучшения превышает 20%, оставшаяся часть числа улучшения добавляется к уровню 5.
Сумма платежа: Альянс распределяет Номер улучшения по Уровню(ям). Каждый номер на уровне (распределенный Номер улучшения) будет оплачен по ставке, указанной в таблице выше. Альянс выплачивает Поставщику сумму общих ставок за Номера улучшения, распределенные на каждом Уровне.
Пример 1: Поставщик с улучшением 20%
Исходное число: 50
Номер измерения: 60
Номер улучшения: 10
Процент улучшения: 20%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$1,300

Пример 2: Поставщик с улучшением 5%
Исходное число: 100
Номер измерения: 105
Номер улучшения: 5
Процент улучшения: 5%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$250

Пример 3: Провайдер с улучшением 13%
Исходное число: 100
Номер измерения: 113
Номер улучшения: 13
Процент улучшения: 13%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$1,200

Пример 4: Провайдер с улучшением 22.22%
Исходное число: 90
Номер измерения: 110
Номер улучшения: 20
Процент улучшения: 22.22%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
Общая сумма оплаты			$2,700

Пример 5: Поставщик с улучшением 100% (без базового уровня)
Базовый номер: нет базового номера
Номер измерения: 10
Номер улучшения: 10
Процент улучшения: 100%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
Общая сумма оплаты			$1,700

Частота платежей

Альянс выплатит Поставщику средства не позднее 1 мая 2027 года.

Мера 7 – Повторный визит в отделение неотложной помощи

Мера Описание	Поставщики услуг получат $50 за каждую применимую претензию для имеющего право участника, который был осмотрен имеющим право поставщиком услуг в течение 14 дней после выписки из отделения неотложной помощи (ОНП).
Сопутствующая документация и сроки	Данная мера основана на данных о страховых случаях. Все соответствующие страховые случаи должны быть получены Альянсом не позднее 14 февраля 2027 года, чтобы быть учтенными в рамках этой меры, и должны быть завершенными и находиться в статусе оплаченных.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение помощи по программе SCI, который был выписан из отделения неотложной помощи и в течение 14 дней посещал врача, имеющего право на получение помощи. Период измерения: Данная мера распространяется на визиты, запланированные на 2026 год. Расчет меры: Альянс будет выплачивать средства соответствующему поставщику медицинских услуг в рамках данной программы за каждый соответствующий визит, совершенный в течение 14 дней после выписки соответствующего участника из отделения неотложной помощи. Альянс будет идентифицировать соответствующие визиты на основе заявок, которые представляют собой завершенные заявки, находящиеся в статусе оплаты не позднее 31 марта 2027 года. Сумма платежа: $50 за каждое посещение, соответствующее данной мере.
Частота платежей	Оплата поставщикам услуг за данную меру должна быть произведена не позднее 1 мая 2027 года.

Связаться с поставщиком услуг

Представитель по связям с поставщиками	800-700-3874, доб. 5504
Практика коучинга
[email protected]
Команда CBI
[email protected]