Medidas de incentivo para cuidados especializados

Descrição da medida

Os provedores receberão pagamento pela redução de cesáreas para Membros Elegíveis em comparação ao ano de referência e às metas.

Documentação relacionada e prazo

O prestador de serviços deve enviar um relatório à Aliança de todos os nascimentos de membros elegíveis referentes ao ano civil base de 2024 e ao ano civil de avaliação de 2026, até 14 de fevereiro de 2027. Os relatórios devem ser enviados utilizando o formulário de contato. Modelo de relatório da Alliance e enviado ao Departamento Financeiro da Aliança por e-mail para [email protected].

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI que seja um obstetra ou um enfermeiro obstetra certificado.
• Membro Elegível: Um Membro Elegível SCI de 8 a 64 anos de idade em seu primeiro parto vivo, que seja único (sem gêmeos ou mais) e na apresentação do vértice (sem posições pélvicas ou transversais) referido como uma Mulher Nulípara com um Bebê Único a Termo em uma posição de Vértice (NTSV). Apenas Membros Elegíveis que recebem alta durante o Ano de Medição são incluídos na medição, e membros com um tempo de internação superior a 120 dias são excluídos desta medida.
• Período de medida: Esta medida é aplicável às entregas realizadas pelo Provedor Elegível para Membros Elegíveis durante o Ano de Medição.
• Ano de medição: Ano civil de 2026.
• Ano de referência: Ano civil de 2024. Todos os dados utilizados pela Aliança para o Ano Base serão coletados a partir de solicitações de reembolso pagas até 31 de março de 2026.
• Financiamento total da medida: $350,000.
• Porcentagem do total de nascimentos: Calculado pela divisão dos nascidos vivos do Provedor Elegível durante o Ano de Base pelo número total de nascidos vivos NTSV para Provedores Elegíveis contratados pela Alliance durante o Ano de Base.
• Financiamento Elegível do Provedor: Financiamento total da medida * Porcentagem do total de nascimentos.
• Taxa de referência: O número de bebês vivos nascidos com 37,0 semanas de gestação ou mais de Membros Elegíveis por meio de parto cesáreo durante o Ano de Base dividido pelo total de nascidos vivos do NTSV durante o Ano de Base.
• Taxa alvo: 29%.
• Taxa de Nível 1: Taxa de Base - ((Taxa de Base – Taxa Alvo) * 40%). A Taxa Nível 1 só é aplicável se a Taxa de Base for maior que a Taxa Alvo.
• Taxa de Nível 2: Taxa de Base - ((Taxa de Base – Taxa Alvo) 60%). A Taxa Nível 2 só é aplicável se a Taxa de Base for maior que a Taxa Alvo.
• Taxa de medição: O número de bebês vivos nascidos com 37,0 semanas de gestação ou mais de Membros Elegíveis por meio de parto cesáreo durante o Ano de Medição dividido pelo total de nascidos vivos do NTSV durante o Ano de Medição.
• Valor do pagamento:
  • Se a Taxa de Medição for menor ou igual à Taxa de Nível 2, o Provedor receberá 100% de Fundos Elegíveis do Provedor.
  • Se a Taxa de Medição for maior que a Taxa de Nível 2, mas menor ou igual à Taxa de Nível 1, o Provedor receberá 40% do Financiamento Elegível do Provedor.
  • Se a Taxa de Medição for maior que a Taxa de Nível 1, o Provedor não receberá nenhum financiamento para esta medida.
  • Se a Taxa Base e a Taxa de Medição forem menores ou iguais à Taxa Alvo, o Provedor receberá 100% do Financiamento Elegível do Provedor.
  • Se a Taxa de Referência for menor ou igual à Taxa-alvo, mas a Taxa de Medição for maior que a Taxa de Referência e a Taxa-alvo, o Provedor não receberá nenhum financiamento para esta medida.
• Exemplo 1: Taxa de medição < Taxa de nível 2:
  Taxa alvo: 29%
  Taxa de base: 30,8%
  Taxa de Nível 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Taxa de Nível 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Taxa de medição: 28%
  Pagamento: 100% de fundos elegíveis do provedor
• Exemplo 2: Taxa de medição < Taxa de nível 1, mas > Taxa de nível 2:
  Taxa alvo: 29%
  Taxa de base: 30,8%
  Taxa de Nível 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Taxa de Nível 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Taxa de medição: 29.9%
  Pagamento: 40% de fundos elegíveis do provedor
• Exemplo 3: A taxa de medição é > Taxa de Nível 1:
  Taxa alvo: 29%
  Taxa de base: 30,8%
  Taxa de Nível 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Taxa de Nível 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Taxa de medição: 32%
  Pagamento: 0% de Fundos Elegíveis do Provedor
• Exemplo 4: A taxa de referência e a taxa de medição são < taxa alvo:
  Taxa alvo: 29%
  Taxa de base: 25%
  Taxa de Nível 1: N/A
  Taxa de Nível 2: N/A
  Taxa de medição: 24%
  Pagamento: 100% de fundos elegíveis do provedor
• Exemplo 5: A taxa de linha de base é < taxa alvo, mas a taxa de medição é > taxa alvo:
  Taxa alvo: 29%
  Taxa de base: 25%
  Taxa de Nível 1: N/A
  Taxa de Nível 2: N/A
  Taxa de medição: 30%
  Pagamento: 0% de Fundos Elegíveis do Provedor

Frequência de pagamento

O pagamento referente a esta medida deverá ser efetuado ao Fornecedor até 1º de maio de 2027.

Descrição da medida

Os provedores receberão $100 para cada encaminhamento fornecido a um Membro Elegível para um provedor de doula contratado pela Alliance.

Documentação relacionada e prazo

Esta métrica baseia-se em dados de solicitações de reembolso. Os prestadores de serviços devem faturar com o código G9968 e o modificador U1 para indicar que um encaminhamento para um(a) doula foi emitido para um(a) membro elegível. Todas as solicitações de reembolso aplicáveis devem ser recebidas pela Aliança até 14 de fevereiro de 2027 e devem ser solicitações completas e pagas para serem contabilizadas para esta métrica.

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI que seja um obstetra e ginecologista.
• Membro Elegível: Um membro elegível do SCI que é elegível para receber serviços de doula de acordo com os requisitos do DHCS e ainda não está recebendo serviços de doula.
• Período de medida: Esta medida aplica-se às indicações de doulas fornecidas a Membros Elegíveis durante o ano civil de 2026.
• Cálculo de Medidas: A Aliança pagará ao provedor pelos encaminhamentos de doulas por meio de pagamento de reivindicações quando o código G9968 for cobrado com o modificador U1.
• Valor do pagamento: $100 para cada indicação de doula elegível (limitado a uma indicação por Membro Elegível).

Frequência de pagamento

O pagamento referente a esta medida será efetuado ao Fornecedor no prazo máximo de 45 dias após o término do 1º ao 3º trimestre do ano civil de 2026 e 120 dias após o término do 4º trimestre do ano civil de 2026.

Descrição da medida

Os provedores contratados com a Alliance receberão $1.000 para cada Membro Elegível encaminhado pelo Provedor Elegível ao programa California Children's Services (CCS).

Documentação relacionada e prazo

Esta medida baseia-se em dados de sinistros. Os prestadores de serviços devem faturar com o código G9968 e o modificador U2 para indicar que foi emitido um encaminhamento para o escritório local do CCS (Centro de Serviços Comunitários) do condado correspondente para um membro elegível. Todos os sinistros aplicáveis devem ser recebidos pela Aliança até 14 de fevereiro de 2027 e devem ser sinistros completos e com status de pago para serem contabilizados para esta medida.

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI.
• Membro Elegível: Um Membro Elegível do SCI que atende aos critérios de elegibilidade definidos para o programa CCS de acordo com as diretrizes do DHCS e que ainda não está no programa CCS.
• Período de medida: Esta medida aplica-se aos encaminhamentos do CCS fornecidos a membros elegíveis durante o ano civil de 2026.
• Cálculo de Medidas: A Aliança pagará os provedores pelas indicações do CCS por meio de pagamento de reivindicações quando o código G9968 for cobrado com o modificador U2.
• Valor do pagamento: $1.000 para cada indicação CCS elegível fornecida para um Membro Elegível (limitado a uma indicação por Membro Elegível).

Frequência de pagamento

O pagamento referente a esta medida será efetuado ao Fornecedor no prazo máximo de 45 dias após o término do 1º ao 3º trimestre do ano civil de 2026 e 120 dias após o término do 4º trimestre do ano civil de 2026.

Descrição da medida

Os provedores receberão $100 para cada Membro Elegível encaminhado a um provedor de cuidados paliativos contratado pela Alliance.

Documentação relacionada e prazo

Os prestadores de serviços elegíveis devem encaminhar o paciente à Aliança para um prestador de cuidados paliativos. Somente os encaminhamentos com data de vigência em 2026 serão considerados para esta medida.

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI.
• Membro Elegível: Um membro elegível do SCI que atende aos critérios de elegibilidade definidos para cuidados paliativos conforme as diretrizes do DHCS.
• Período de medida: Esta medida aplica-se aos encaminhamentos para cuidados paliativos fornecidos a membros elegíveis durante o ano civil de 2026.
• Cálculo de Medidas: A Aliança pagará aos provedores por encaminhamentos para cuidados paliativos.

Valor do pagamento: $100 para cada encaminhamento de cuidados paliativos elegível fornecido a um Membro Elegível (limitado a um encaminhamento por Membro Elegível).

Frequência de pagamento

O pagamento referente a esta medida deverá ser efetuado ao Fornecedor no prazo máximo de 45 dias após o término do 1º ao 3º trimestre do ano civil de 2026 e 120 dias após o término do 4º trimestre do ano civil de 2026.

Descrição da medida

Os provedores receberão $25 para cada Membro Elegível onde o Provedor Elegível se comunicar com o PCP do membro para compartilhar informações relevantes ao atendimento do membro (por exemplo, notas de tratamento, notas do plano de cuidados, etc.) dentro de 30 dias da visita do Provedor Elegível ao Membro Elegível.

Documentação relacionada e prazo

Esta métrica baseia-se em dados de sinistros. Os prestadores elegíveis devem faturar com o código G9968 e o modificador U3 para indicar que o prestador comunicou-se com o médico de atenção primária do membro elegível dentro de 30 dias após a consulta do prestador elegível com o membro elegível. Todas as solicitações de reembolso aplicáveis devem ser recebidas pela Aliança até 14 de fevereiro de 2027 e devem ser solicitações completas e com status de pagas para serem contabilizadas para esta métrica.

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Todos os provedores qualificados para SCI.
• Membro Elegível: Um membro elegível do SCI.
• Período de medida: Esta medida aplica-se à Coordenação de Cuidados Primários (PCP) prestada aos Membros Elegíveis durante o ano civil de 2026.
• Cálculo de Medidas: A Aliança pagará ao provedor pela Coordenação do PCP por meio de pagamento de reivindicações quando o código G9968 for cobrado com o modificador U3.

Valor do pagamento: $25 para cada Coordenação PCP elegível fornecida para um Membro Elegível.

Frequência de pagamento

O pagamento referente a esta medida deverá ser efetuado ao Fornecedor no prazo máximo de 45 dias após o término do 1º ao 3º trimestre do ano civil de 2026 e 120 dias após o término do 4º trimestre do ano civil de 2026.

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI.
• Membro Elegível: Um membro elegível do SCI.
• Visitas de novos membros: Novas consultas ou consultas de pacientes para Membros Elegíveis devidamente cobradas de acordo com as diretrizes da Terminologia Processual Atual (CPT®) como encontros iniciais usando um dos seguintes códigos: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
• Período de medida: Esta medida aplica-se às visitas de novos membros realizadas durante cada ano de medição.
• Ano de medição: O ano civil de 2026 está sendo usado para calcular a medida.
• Ano de referência: O ano civil de 2025 está sendo comparado com o Ano de Medição (ex.: 2025 vs. 2026). Todos os dados utilizados pela Aliança para cada Ano de Referência serão coletados a partir das solicitações de reembolso pagas até 31 de março de 2027.
• Número de base: Número total de visitas de novos membros durante o ano base.
• Número de medição: Número total de visitas de novos membros durante o ano de medição.
• Número de Melhoria: O número de medição menos o número de linha de base correspondente.
  • Exemplo: 24 visitas de novos membros em 2026 – 10 visitas de novos membros em 2025 = 14
• Porcentagem de melhoria: Número de melhoria dividido pelo número de linha de base.
• Níveis: Há cinco níveis associados a essa medida, que têm porcentagens e taxas correspondentes.

• Cálculo de Medidas: O Número de Melhoria será distribuído entre os Níveis acima com base na Porcentagem de Melhoria para cada Ano de Medição, arredondando para o número inteiro mais próximo. Se o arredondamento resultar em um número inteiro que se situe entre o limite superior de um Nível inferior e o limite inferior de um Nível superior, o número do membro será arredondado para o Nível superior.
• Níveis 1-4:
  • Se o Percentual de Melhoria for maior que o Percentual Superior do Nível, uma parte do Número de Melhoria será distribuída ao Nível usando a seguinte fórmula: (Número da Linha de Base * (1+Percentual Superior)) - Número da Linha de Base.
  • Se o Percentual de Melhoria for maior ou igual ao Percentual Inferior do Nível, mas abaixo do Percentual Superior do Nível, o Número total de Melhoria menos a distribuição para níveis inferiores, quando aplicável, será distribuído para o Nível.
  • Se a porcentagem de melhoria for menor que a porcentagem inferior do nível, nenhuma parte do número de melhoria será alocada ao nível.
  • Se não houver um Número de Linha de Base, cinco por cento do Número de Medição serão alocados aos Níveis 1-4.
• Nível 5:
  • Se o Percentual de Melhoria for superior a 20%, a parcela restante do Número de Melhoria será adicionada ao Nível 5.
• Valor do pagamento: A Alliance alocará o Improvement Number entre os Tier(s). Cada número em um nível (o Improvement Number alocado) será pago pela taxa indicada na tabela acima. A Alliance pagará ao Provider a soma das taxas totais para Improvement Numbers alocados em cada Tier.
• Exemplo 1: Provedor com melhoria 20%
  Número de base: 50
  Número de medição: 60
  Número de Melhoria: 10
  Porcentagem de melhoria: 20%

• Exemplo 2: Provedor com melhoria 5%
  Número de linha de base: 100
  Número de medição: 105
  Número de Melhoria: 5
  Porcentagem de melhoria: 5%

• Exemplo 3: Provedor com melhoria 13%
  Número de linha de base: 100
  Número de medição: 113
  Número de Melhoria: 13
  Porcentagem de melhoria: 13%

• Exemplo 4: Provedor com melhoria de 22.22%
  Número de base: 90
  Número de medição: 110
  Número de Melhoria: 20
  Porcentagem de melhoria: 22.22%

• Exemplo 5: Provedor com melhoria 100% (sem linha de base)
  Número de linha de base: Sem linha de base
  Número de medição: 10
  Número de Melhoria: 10
  Porcentagem de melhoria: 100%

Descrição da medida

Os provedores receberão $50 para cada reivindicação aplicável para um Membro Elegível que foi atendido por um Provedor Elegível dentro de 14 dias após receber alta de uma visita ao departamento de emergência (DE).

Documentação relacionada e prazo

Esta métrica baseia-se em dados de sinistros. Todos os sinistros aplicáveis devem ser recebidos pela Aliança até 14 de fevereiro de 2027 para serem contabilizados nesta métrica e devem ser sinistros completos e com status de pago.

Especificação de cálculo

• Provedor Elegível: Um provedor elegível para SCI.
• Membro Elegível: Um Membro Elegível do SCI que recebeu alta de um departamento de emergência após 14 dias de consulta com um Provedor Elegível.
• Período de medida: Esta medida aplica-se às visitas que ocorrerem em 2026.
• Cálculo de Medidas: A Aliança pagará a um Prestador Elegível, nos termos desta medida, por cada consulta elegível que ocorrer dentro de 14 dias após a alta de um Membro Elegível do Pronto-Socorro. A Aliança identificará as consultas elegíveis por meio de solicitações de reembolso, que serão consideradas Completas e que estejam com status de pagas até 31 de março de 2027.
• Valor do pagamento: $50 para cada visita elegível sob esta medida.

Frequência de pagamento

O pagamento aos prestadores de serviços referente a esta medida deverá ser efetuado até 1º de maio de 2027.