Plan All-Cause Readmissions Tip Sheet

Ang mga insentibo ay binabayaran sa naka-link na primary care provider (PCP) sa taunang batayan, kasunod ng pagtatapos ng quarter four. Para sa karagdagang impormasyon, sumangguni sa Mga Teknikal na Detalye ng CBI.

• Mga miyembrong administratibo sa Petsa ng Paglabas ng Index.
• Mga miyembro ng dual coverage.
• Mga miyembro sa hospice, tumatanggap ng mga serbisyo ng hospice o namatay sa taon ng pagsukat.
• Mga talamak na pagkakaospital na may anuman ng mga sumusunod sa kahilingan para sa pagpapaalis:
  • Isang pangunahing diagnosis ng pagbubuntis o perinatal na kondisyon.
  • Isang nakaplanong pananatili sa ospital gamit ang anuman sa mga sumusunod:
    • Isang pangunahing diagnosis ng maintenance chemotherapy.
    • Isang pangunahing diagnosis ng rehabilitasyon.
    • Mga transplant ng organ (bato, utak ng buto, organ at pagpapakilala sa mga autologous na selula ng pancreas).
    • Mga posibleng planadong pamamaraan nang walang pangunahing talamak na diagnosis. Halimbawa, coronary artery bypass, drainage ng itaas na bahagi ng katawan at fusion ng lumbosacral joint nang walang pangunahing talamak na diagnosis.
• Ang mga pananatili sa ospital kung saan ang Petsa ng Pagpasok sa Index ay kapareho ng Petsa ng Paglabas sa Index.

Ang data para sa panukalang ito ay kinokolekta gamit ang mga claim.

Ayon sa Journal of Family Practice, ang mga karaniwang nag-aambag sa mga readmission ay:

• Pakiramdam na hindi handa para sa paglabas.
• Kahirapan sa paggawa ng mga pang-araw-araw na gawain.
• Kahirapan sa pag-access ng mga gamot sa paglabas.
• Problema sa pagsunod sa paglabas ng mga gamot.
• Kakulangan ng suporta sa lipunan.¹

Ang mga natuklasan mula sa Agency for Healthcare Research and Quality ay nagpapahiwatig na ang mga pasyenteng Itim at Hispanic ay nakakaranas ng mas mataas na antas ng mga posibleng maiiwasang muling pagpasok sa ospital kaysa sa mga pasyenteng Puti. Maraming salik ang maaaring mag-ambag sa mga pagkakaiba sa mga muling pagpasok sa ospital, kabilang ang:

• Mga hadlang sa wika at access sa mga interpreter.
• Kaalaman sa kalusugan.
• Edukasyon ng pasyente na may kakayahang kultural.
• Social determinants ng kalusugan.
• kalusugan ng isip.
• Mga komorbididad.²

[1] White, MD, B., Carney, PhD, P., Flynn, MD, J., Fields, MD, MHA, S., at Department of Family Medicine. (Pebrero 2014). Pagbabawas ng mga muling pagpasok sa ospital sa pamamagitan ng pagbabago sa pangunahing kasanayan sa pangangalaga. JFP. Kinuha mula sa https://www.mdedge.com/jfponline/article/80074/practice-management/reducing-hospital-readmissions-through-primary-care.

[2] https://essentialhospitals.org/wp-content/uploads/2016/01/OMH_Readmissions_Guide.pdf.

• Turuan ang lahat ng miyembro na:
  • Tawagan ang kanilang tanggapan ng PCP para sa isang follow-up na appointment pagkatapos ng kanilang paglabas sa ospital.
  • Tawagan ang Alyansa Linya ng Payo ng Nars: 844-971-8907, magagamit sa lahat ng miyembro ng Alliance 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kung may mga tanong o alalahanin at hindi nila maabot ang kanilang PCP.
  • Gamitin Tanungin Mo Ako 3^®: Magandang Tanong para sa iyong Magandang Kalusugan sa mga pagbisita para hikayatin silang magtanong ng tatlong partikular na katanungan sa kanilang mga tagapagkaloob upang mas maunawaan ang kanilang mga kondisyon sa kalusugan at kung ano ang kailangan nilang gawin upang manatiling malusog.

1. 1. 1. Ano ang aking pangunahing problema?
      2. Ano ang kailangan kong gawin?
      3. Bakit mahalaga para sa akin na gawin ito?

• Gamitin ang Limang Bakit upang makakuha ng insight mula sa miyembro upang maunawaan ang mga salik na nagdala sa kanila sa ospital. Halimbawa, ang isang panayam ay maaaring magbunyag na ang isang miyembro ay hindi uminom ng kanyang gamot, na nag-ambag sa kanyang muling pag-ospital.
  • Bakit hindi niya ininom ang kanyang gamot? Hindi niya ito kinuha dahil wala siya nito.
  • Bakit? Hindi niya ito kinuha sa botika.
  • Bakit? Wala siyang transportasyon papunta sa botika. Patuloy na magtanong hanggang sa matukoy mo ang mga pagkakataong matutugunan ng iyong koponan.
• Magtalaga ng mga klinikal na kawani sa:
  • Subaybayan ang Mga Naka-link na Miyembro sa Inpatient Admission ulat sa Portal ng Provider bilang isang tool upang subaybayan ang mga naka-link na miyembro na na-admit kamakailan sa isang ospital.
  • Makipag-ugnayan sa mga pasyenteng pinalabas kamakailan mula sa inpatient care upang dalhin sila para sa isang follow-up na pagbisita. Magagawa ito sa pamamagitan ng isang telehealth visit at binibilang para sa Post-Discharge Care CBI measure. Ang ilang mga klinika ay nagtagumpay sa pagbibigay-priyoridad sa mga iskedyul para sa mga follow-up na pagbisita. Ang mga pagbisita pagkatapos ng paglabas sa pamamagitan ng telehealth ay napatunayang kasing epektibo ng mga personal na pagbisita at maaaring maging mas epektibo sa gastos.³
  • Gamitin ang follow-up na pagbisita upang turuan ang pasyente tungkol sa kanyang diagnosis at mga gamot, at suriin ang antas ng pag-unawa ng pasyente sa plano ng paglabas at mga gamot. Kasama sa mga matagumpay na pamamaraan ang paggamit ng Paraan ng Teach-Back upang mapabuti ang pag-unawa at pagsunod ng pasyente.
  • Makipag-ugnayan sa pasyente ilang araw pagkatapos ng post-discharge bumisita upang ulitin ang plano ng pangangalaga at makipag-ugnayan sa miyembro. Ang mga follow-up na tawag sa telepono pagkatapos makalabas ng ospital ay ipinapakitang nakakabawas sa mga muling pagpasok sa ospital at pinakamabisa malapit sa petsa ng paglabas.
  • Subaybayan at i-trend ang pinaka-mahina na mga pasyente ng iyong klinika. Subukan ang maramihang mga pagsusumikap sa outreach sa mga pinaka-marupok bago sila muling tanggapin. Para sa mga miyembrong nasa mataas na panganib ng muling pagtanggap, ibigay ang:
    • Pagkakasundo ng gamot.
    • Pagsasanay sa self-management para sa mga miyembro at tagapag-alaga upang matulungan ang mga miyembro na matukoy kung kailan dapat pamahalaan ang matinding pagkasira at kung kailan humingi ng napapanahong pangangalaga mula sa kanilang PCP.
  • Ipatupad ang mga post-discharge clinic para sa isang makabagong paraan upang mapabuti ang transisyon ng pangangalaga at mabawasan ang mga rate ng readmission.

[3] Areeba Zain, Derek Baughman, Abdul Waheed. Mga Rate ng Muling Pagpasok sa Ospital para sa mga Pasyenteng Tumatanggap ng In-Person vs. Telemedicine Discharge Follow-Up Care. JABFM Marso 2024, 37 (2) 166-171; Kinuha mula sa https://www.jabfm.org/content/37/2/166.abstract.

• Alliance Cultural and Linguistic Services ay magagamit sa mga network provider.
  • Mga Serbisyo sa Tulong sa Wika – Humingi ng mga materyales sa 800-700-3874, ext. 5504.
  • Serbisyo ng Interpreter sa Telepono – Direktang makipag-ugnayan sa isang interpreter sa telepono 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.
  • Mga Serbisyo ng Interpreter – Maaaring humiling para sa appointment kasama ang miyembro.
  • Serbisyo ng Virtual Remote Interpreter (VRI) – Kapag ang isang personal na interpreter ay maaaring hindi available o madaling ma-access.
  • Para sa impormasyon tungkol sa Cultural and Linguistic Services Program, tawagan ang Alliance Health Education Line sa 800-700-3874, ext. 5580 o mag-email sa amin sa [email protected].
• Alliance Enhanced Care Management (ECM) at Mga Suporta sa Komunidad.
  • Sumangguni sa mga miyembro ng Alliance sa pamamagitan ng Alliance Provider Portal, email ([email protected], mail o fax, o sa pamamagitan ng telepono sa 831-430-5512.
  • Para sa Complex Care Management at Care Coordination, tawagan ang Care Management team sa 800-700-3874 (TTY: Dial 711).
• Alliance Health Education and Disease Management Programs – Referral Form ng Mga Programang Pangkalusugan. Para sa anumang mga katanungan, mangyaring tawagan ang Alliance Health Education Line sa 800-700-3874, ext. 5580.
• Mga Serbisyo sa Transportasyon ng Alliance para sa mga pasyente na may mga hamon sa transportasyon.
  • Para sa mga serbisyong hindi pang-emerhensiyang transportasyong medikal (NEMT), tumawag sa 800-700-3874, ext. 5640 (TTY: I-dial ang 711).
  • Para sa mga serbisyong hindi medikal na transportasyon (NMT), tumawag sa 800-700-3874, ext. 5577 (TTY: I-dial ang 711).
• Palaging Gamitin ang Teach-back! Toolkit – Instituto para sa Pagsulong ng Pangangalagang Pangkalusugan.
• Form ng Referral ng Behavioral Health Primary Care Provider (PCP)..
• Gabay sa Pagpapabuti ng Kaligtasan ng Pasyente sa mga Pangunahing Pangangalagang Pangkalusugan sa pamamagitan ng Pagsali sa mga Pasyente at Pamilya – Ahensya para sa Pananaliksik at Kalidad sa Pangangalagang Pangkalusugan.