医生管理的药物（针对 Medi-Cal 和 IHSS）

事先授权 (PA) 标准 均基于药学和治疗委员会的建议。如果由医生管理的需要事先授权的药物没有 PA 标准，则将根据联盟政策以及国家认可的标准对其进行医疗必要性审查。

不在医生管理的药物清单中、不符合限制或超出限制的 PAD 例外情况需要事先授权，并将接受医疗必要性审查。有关 PAD 授权审查流程的更多信息，请参阅政策 403-1141 – 需要事先授权的医生/机构管理的药物.

生物仿制药

联盟更倾向于使用生物仿制药，而非品牌生物制剂。有关更多信息，请参阅政策 403-1142 - 生物仿制药.

对于 Medi-Cal 会员，联盟不承保用于治疗 HIV/AIDS/乙肝、酒精和海洛因戒毒和依赖、凝血因子障碍和抗精神病药物的药物，这些药物列在“按人头收费/非按人头收费药物”中。 MCP：Medi-Cal 提供者手册第 1 部分中的县组织卫生系统 (COHS) 部分。 这些划出或非按人头收费的药物应由 Medi-Cal 按服务付费 (FFS) 支付。有关更多信息，请参阅 账单和报销部分.

授权请求医生管理的药物被称为 医疗索赔 可以通过以下方式提交给联盟。PA 申请最好通过以下方式提交： 联盟门户。如果通过传真或邮寄，事先授权请求必须在 处方药预授权申请表. 以其他形式提交的请求将被视为无效。

通过以下方式提交作为医疗索赔收费的医生管理药品的授权请求：

• 联盟供应商门户 （首选）。
• 传真：831-430-5851。
• 美国 (US) 邮箱：
  加州中部健康联盟
  卫生服务部 – 药房
  邮政信箱 660012
  斯科茨谷，加利福尼亚州 95067-0012

如果您对紧急事先授权请求有疑问，请致电联盟药房部 831-430-5507 或 800-700-3874，分机 5507。营业时间为周一至周五，上午 8 点至下午 5 点，节假日除外。

要完成事先授权请求，二 必须提供以下信息：

• 会员姓名、身份证号码和出生日期。
• 请求提供商的名称和联系信息。
• 请求药品或物品的描述。如果请求医生或机构管理的药品，则必须包含医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码。
• 开药者姓名、NPI、地址、电话号码和传真号码。
• 服务提供商名称、NPI、地址、电话号码和传真号码（如果与开处方者不同）。
• 最准确描述药物适应症的诊断（或 ICD 代码）。请列出所有医学相关诊断以供审核。
• 每次管理或每次服务日期 (DOS) 请求的数量。
• 请求的管理或 DOS 数量。
• 使用指南。
• 预期治疗持续时间。
• 支持所请求药品或物品的医疗必要性的适当临床信息的文件，包括：
  • 针对此症状的其他药物或疗法已尝试过但失败了。请说明结果。
  • 为什么不能使用首选替代方案。
  • 任何支持诊断和医疗依据的附加信息，例如实验室结果和专家咨询。

不完整和/或难以辨认的表格可能会被拒绝或作废。

有关授权审查流程的更多信息，请参阅政策 403-1103 – 药房授权请求审核流程.

• 处方药预授权申请表.

在以下情况下，请将针对特定治疗类别或药物的表格与上述 PA 表格一起提交。 联盟门户 提交。提交这些附加信息可使审核过程更快、更高效。

• 注射药物的事先授权信息请求：使用此表格进行化疗、HCPCS J 代码请求以及由医生/医院管理的其他静脉药物请求。

如果新会员在加入该计划时正在接受药物治疗，联盟将与联盟提供商合作，确保会员能够通过药品服务获得持续的护理。

有关新会员持续护理的更多信息，请参阅政策 403-1114 – 为新会员提供持续药房护理。

收费医疗补助计划 (Medi-Cal) 药品的计费和报销

对于 Medi-Cal 会员，联盟不承保用于治疗 HIV/AIDS/乙肝、酒精和海洛因戒毒和依赖、凝血因子障碍和抗精神病药物的药物，这些药物列在“按人头收费/非按人头收费药物”下。 MCP：Medi-Cal 提供者手册第 1 部分中的县级组织卫生系统 (COHS) 部分。这些被划出或非按人头收费的药物应由 Medi-Cal 按服务付费 (FFS) 支付。划出药物按服务付费报销程序可在 Medi-Cal 提供商手册。

药物废物补偿

有关药物废物计费的信息，请参阅政策 403-1146 – 药物废物补偿.

联盟 340B 药房计划

有关根据 340B 计划购买的药品的账单信息，请参阅政策 403-1145-药房 340B 计划.