집 > 제공자용 > 케어 관리 > 약국 서비스 > 의사가 투여하는 약품(Medi-Cal 및 IHSS용)

의사가 투여하는 약품(Medi-Cal 및 IHSS용)

의료 청구로 청구된 의사/시설 투여 약물(PAD)에 대한 약제 혜택 관리 절차는 다음과 같습니다. 정책 403-1104 – 약국 및 치료 위원회의 사명, 구성 및 기능 그리고 정책 403-1141 – 사전 승인이 필요한 의사/시설 투여 약물. Alliance Pharmacy and Therapeutics(P&T) 위원회는 분기별로 회의를 열어 Alliance의 의사가 투여하는 약물 목록, 임상 기준, 한도 및 기타 약제 혜택 관리 절차를 검토하고 업데이트합니다.

일부 의사/시설에서 투여하는 약물(PAD)은 다음과 같이 청구됩니다. 의학적 주장 Alliance의 사전 승인(PA)이 필요할 수 있습니다.

모두 확장

사전 승인 기준 및 정책

사전 승인(PA) 기준 약학 및 치료 위원회의 권고에 근거합니다. 사전 승인이 필요한 의사가 투여하는 약물에 PA 기준이 없는 경우, Alliance 정책과 국가적으로 인정된 기준에 따라 의학적 필요성에 대해 검토됩니다.

의사 투여 약물 목록에 없는 PAD의 예외, 제한 사항을 충족하지 못하거나 한도를 초과하는 경우 사전 승인이 필요하며 의학적 필요성에 대해 검토됩니다. PAD에 대한 승인 검토 프로세스에 대한 자세한 내용은 정책을 참조하세요. 403-1141 – 사전 승인이 필요한 의사/시설 관리 약물.

바이오시밀러

Alliance는 자사 브랜드의 생물학적 제제보다 바이오시밀러의 사용을 선호합니다. 자세한 내용은 정책을 참조하세요. 403-1142 - 바이오시밀러.

행위별 수가제 Medi-Cal에 포함된 의사가 투여하는 약품

Medi-Cal 회원의 경우 Alliance는 HIV/AIDS/B형 간염, 알코올 및 헤로인 해독 및 의존, 응고 인자 장애 및 "정액제/비정액제"에 나열된 항정신병제 치료에 사용되는 약물을 보장하지 않습니다. MCP: Medi-Cal 제공자 매뉴얼 1부의 카운티 조직 의료 시스템(COHS) 섹션. 이러한 분할 또는 비인두 약품은 FFS(Fee-For-Service) Medi-Cal에 청구되어야 합니다. 자세한 내용은 다음을 참조하세요. 청구 및 환급 섹션.

의사가 투여하는 약물에 대한 승인 요청 제출

의사가 투여한 약품에 대한 승인 요청은 다음과 같이 청구됩니다. 의학적 주장 아래 나열된 방법을 통해 Alliance에 제출할 수 있습니다. PA 요청 제출은 다음을 통해 선호됩니다. 동맹 포털. 팩스나 우편으로 보내는 경우 사전 승인 요청을 제출해야 합니다. 처방약 사전 승인 요청 양식다른 양식을 통해 제출된 요청은 무효화됩니다.

의료 청구로 청구된 의사가 투여한 약품에 대한 승인 요청을 다음을 통해 제출하십시오.

제휴 제공업체 포털 (우선의).
팩스: 831-430-5851.
미국(US) 우편:
중앙 캘리포니아 건강 연합
건강 서비스 부서 - 약국
사서함 660012
스코츠 밸리, CA 95067-0012

긴급 사전 승인 요청에 대해 질문이 있는 경우 Alliance Pharmacy Department(831-430-5507 또는 800-700-3874, 내선 5507. 업무 시간은 월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시(공휴일 제외)입니다.

사전 승인 요청을 완료하려면ll 다음 정보 중 하나를 제공해야 합니다.

회원 이름, ID 번호 및 생년월일.
제공자의 이름과 연락처 정보를 요청합니다.
요청한 약품 또는 품목에 대한 설명입니다. 의사나 시설에서 약물을 투여하도록 요청하는 경우 HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System) 코드를 포함해야 합니다.
처방자 이름, NPI, 주소, 전화번호 및 팩스 번호.
서비스 제공자 이름, NPI, 주소, 전화번호 및 팩스 번호(처방자와 다른 경우).
약물의 적응증을 가장 정확하게 설명하는 진단(또는 ICD 코드)입니다. 검토 목적으로 의학적으로 관련된 모든 진단을 포함하십시오.
관리 당 또는 서비스 날짜 당 요청되는 수량(DOS).
요청된 관리 또는 DOS 횟수.
사용 지침.
예상 치료 기간.
다음을 포함하여 요청된 약물 또는 품목의 의학적 필요성을 뒷받침하는 적절한 임상 정보의 문서화:
- 이 적응증에 대해 이미 시도되었으나 실패한 다른 약물 또는 치료법. 어떤 결과가 있었는지 적어주세요.
- 선호하는 대안을 사용할 수 없는 이유
- 실험실 결과 및 전문가 상담 등 진단 및 의학적 타당성을 뒷받침하는 추가 정보입니다.

불완전하거나 읽을 수 없는 양식은 거부되거나 무효화될 수 있습니다.

승인 검토 프로세스에 대한 자세한 내용은 정책을 참조하세요. 403-1103 – 약국 승인 요청 검토 프로세스.

사전 승인 요청 양식 및 기타 양식

처방약 사전 승인 요청 양식.

다음의 경우에는 위의 PA 양식과 함께 특정 치료 계열 또는 약물에 대한 양식을 포함하십시오. 동맹 포털 제출. 이러한 추가 정보를 제출하면 검토 과정이 더 빠르고 효율적으로 진행됩니다.

주사용 약물에 대한 사전 승인 정보 요청: 화학 요법, HCPCS J 코드 요청 및 의사/병원이 시행하는 기타 IV 약물 요청에 대해 이 양식을 사용하십시오.

신규 회원을 위한 지속적인 관리

신규 회원이 플랜 가입 당시 약물 치료를 받고 있는 경우, Alliance는 Alliance 서비스 제공자와 협력하여 회원이 의약품 서비스를 통해 지속적인 치료를 받을 수 있도록 보장합니다.

신규 회원에 대한 지속적인 진료에 대한 자세한 내용은 정책을 참조하십시오. 403-1114 – 신규 회원을 위한 지속적인 약국 진료.

청구 및 환급

행위별수가제 Medi-Cal에 할당된 약품에 대한 청구 및 환급

Medi-Cal 회원의 경우 Alliance는 HIV/AIDS/B형 간염, 알코올 및 헤로인 해독 및 의존, 응고 인자 장애 및 "정액제/비정액제"에 나열된 항정신병제 치료에 사용되는 약물을 보장하지 않습니다. MCP: Medi-Cal 제공자 매뉴얼 1부의 카운티 조직 의료 시스템(COHS) 섹션. 이러한 분할 또는 비인두 약품은 FFS(Fee-For-Service) Medi-Cal에 청구되어야 합니다. 분할 의약품에 대한 행위별수가제 상환 절차는 다음 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. Medi-Cal 제공자 매뉴얼.