Terapia Nutricional Médica e Produtos de Nutrição Enteral

A terapia nutricional médica (MNT) fornecida por um nutricionista registrado (RD) é um benefício coberto para todas as linhas de negócios para membros que atendem às condições de qualificação. A Alliance cobrirá a MNT para condições clinicamente necessárias quando prescrita pelo médico (MD), doutor em medicina osteopática (DO), assistente médico (PA), enfermeiro (NP), nutricionista registrado (RD) ou provedor não contratado. Para que um provedor receba o pagamento pelos serviços prestados, é necessária uma autorização prévia, e os serviços devem ser administrados por um nutricionista registrado. Solicitação de Autorização de Tratamento Os pedidos de autorização devem ser submetidos através do Portal do Prestador ou enviados por fax para o Departamento de Autorizações Prévias, no número 831-430-5850 (831-430-5515 para encaminhamentos locais). Em caso de dúvidas, entre em contato com a nutricionista da Alliance pelo número 831-430-5506.

Os provedores que oferecem MNT aos membros da Aliança devem usar os seguintes códigos para autorização e pagamento de reivindicações:

• CPT-4 Código 97802 - MNT, avaliação e intervenção inicial, individual, presencial com o paciente, a cada 15 minutos.
• CPT-4 Código 97803 - MNT, reavaliação e intervenção, individual, presencial com paciente, a cada 15 minutos.
• CPT-4 Código 97804 - MNT, grupo (2 ou mais indivíduos), cada 30 minutos.
• CPT-4-Código G0270 - MNT: reavaliação e intervenção(ões) subsequente(s) após segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), individual, cara a cara com o paciente, a cada 15 minutos.
• CPT-4-Código G0271 - MNT, reavaliação e intervenção(ões) subsequente(s) após segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), grupo (2 ou mais indivíduos) , cada 30 minutos.
• HCPC Código S9470 - Aconselhamento Nutricional, consulta com nutricionista, a cada 15 minutos.
• CPT-4 Código T1014 - Telessaúde se aplicável.

A cobertura anual do MNT está limitada a um máximo de 3 horas no primeiro ano civil e 2 horas por ano civil nos anos subsequentes. Para horas MNT adicionais além dos limites de utilização acima mencionados, uma nova solicitação de autorização com documentação de apoio deverá ser submetida à Aliança para análise.

As condições incluem, mas não estão limitadas a:

• Obesidade pediátrica com IMC > percentil 95.
• Câncer com perda significativa de peso.
• Pré/pós cirurgia bariátrica.
• Condições que prejudicam a digestão e absorção.
• Estado de baixo peso ou perda de peso não intencional.

Veja o Guia de referência rápida de terapia nutricional médica para obter detalhes completos. Para obter mais informações e uma lista de condições de qualificação no MNT, consulte Política 403-1149 – Terapia Nutricional Médica.

Os produtos de nutrição enteral e os produtos de nutrição parenteral cobrados como reivindicação de farmácia são transferidos do benefício farmacêutico da Alliance para o Medi-Cal Rx para membros do Medi-Cal. Fórmulas de nutrição enteral, incluindo fórmulas de suporte nutricional (alimentação por sonda), suplementos nutricionais orais e fórmulas infantis especiais, só podem ser cobradas em uma reclamação de farmácia. Consulte o Lista de produtos de nutrição enteral cobertos no Site Medi-Cal Rx. Solicitações de autorização prévia para produtos de nutrição enteral faturados como reclamação de farmácia devem ser enviadas ao Medi-Cal Rx. Para obter mais detalhes sobre o Medi-Cal Rx, consulte nosso Página da Farmácia Medi-Cal.

Para outros produtos de nutrição enteral e produtos de nutrição parenteral faturados como reivindicação médica, é necessária autorização prévia à Aliança. Os pedidos de autorização prévia podem ser apresentados pelo prestador de prescrição ou serviço e podem ser submetidos através do Portal do Provedor ou enviado por fax para o Departamento de Autorizações Prévias pelo telefone 831-430-5506. Deve ser enviada uma cópia da prescrição e notas recentes do prontuário detalhando o diagnóstico do membro e a necessidade médica do produto prescrito. Os critérios que a Aliança utiliza para analisar os pedidos de autorização para necessidades médicas estão descritos na Política 403-1136 – Produtos para Nutrição Enteral.

Por favor inclua o seguinte ao enviar uma autorização prévia:

• Cópia da receita do fornecedor prescritor.
• Formulário de solicitação de autorização prévia preenchido.
• Notas gráficas recentes que abordam a justificativa médica do motivo pelo qual o membro não consegue satisfazer as suas necessidades nutricionais com alimentos padrão ou fortificados.
• Gráficos de crescimento para membros pediátricos ou histórico de peso relevante para membros adultos.