Terapia de nutrición médica y productos de nutrición enteral

La terapia nutricional médica (MNT) proporcionada por un dietista registrado (RD) es un beneficio cubierto para todas las líneas de negocio para los miembros que cumplan con las condiciones de calificación. La Alianza cubrirá la MNT para afecciones médicamente necesarias cuando la prescriba un médico (MD), un doctor en medicina osteopática (DO), un asistente médico (PA), un enfermero especializado (NP), un dietista registrado (RD) o un proveedor no contratado. Para que un proveedor reciba el pago por los servicios prestados, se requiere una autorización previa y los servicios deben ser administrados por un dietista registrado. Solicitud de autorización de tratamiento Debe solicitar autorización a través del Portal del Proveedor o enviarla por fax al Departamento de Autorizaciones Previas al 831-430-5850 (831-430-5515 para referencias locales). Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la dietista registrada de Alliance al 831-430-5506.

Los proveedores que ofrecen MNT a los miembros de Alliance deben usar los siguientes códigos para autorización y pago de reclamos:

• Código CPT-4 97802 - MNT, valoración e intervención inicial, individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
• CPT-4 Código 97803 - MNT, reevaluación e intervención, individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
• CPT-4 Código 97804 - MNT, grupo (2 o más personas), cada 30 minutos.
• CPT-4-Código G0270 - MNT: reevaluación e intervención(es) posterior(es) después de la segunda derivación en el mismo año por cambio en el diagnóstico, condición médica o régimen de tratamiento (incluidas las horas adicionales necesarias para la enfermedad renal), individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
• CPT-4-Código G0271: MNT, reevaluación e intervención(es) posterior(es) después de la segunda derivación en el mismo año por cambio en el diagnóstico, la afección médica o el régimen de tratamiento (incluidas las horas adicionales necesarias para la enfermedad renal), grupo (2 o más personas) , cada 30 minutos.
• Código HCPC S9470 - Asesoramiento nutricional, visita al dietista, cada 15 minutos.
• Código CPT-4 T1014 - Telesalud si corresponde.

La cobertura anual de MNT está limitada a un máximo de 3 horas durante el primer año calendario y 2 horas por año calendario en los años siguientes. Para horas MNT adicionales que superen los límites de utilización antes mencionados, se debe enviar a Alliance una nueva solicitud de autorización con documentación de respaldo para su revisión.

Las condiciones incluyen pero no se limitan a:

• Obesidad pediátrica con un IMC > percentil 95.
• Cáncer con pérdida de peso importante.
• Pre/post cirugía bariátrica.
• Condiciones que perjudican la digestión y la absorción.
• Estado de bajo peso o pérdida de peso no deseada.

Visite el Guía de referencia rápida de terapia de nutrición médica para más detalles. Para obtener más información y una lista de condiciones calificadas en MNT, consulte la Política 403-1149 – Terapia de Nutrición Médica.

Los productos de nutrición enteral y los productos de nutrición parenteral que se facturan como reclamo de farmacia pasan del beneficio de farmacia de Alliance a Medi-Cal Rx para miembros de Medi-Cal. Las fórmulas de nutrición enteral, incluidas las fórmulas de apoyo nutricional (alimentación por sonda), los suplementos de nutrición oral y las fórmulas infantiles especiales, solo se pueden facturar en un reclamo de farmacia. Referirse a Lista de productos de nutrición enteral cubiertos sobre el sitio web de Medi-Cal Rx. Las solicitudes de autorización previa para productos de nutrición enteral que se facturan como reclamo de farmacia deben enviarse a Medi-Cal Rx. Para obtener más detalles sobre Medi-Cal Rx, consulte nuestra Página de farmacia de Medi-Cal.

Para otros productos de nutrición enteral y productos de nutrición parenteral que se facturan como reclamo médico, se requiere enviar autorización previa a Alliance. Las solicitudes de autorización previa pueden ser enviadas por el proveedor que prescribe o presta servicios y pueden enviarse a través del Portal del Proveedor o enviado por fax al Departamento de Autorizaciones Previas al 831-430-5506. Se debe presentar una copia de la receta y notas recientes del historial que detallan el diagnóstico del miembro y la necesidad médica del producto que se receta. Los criterios que utiliza la Alianza para revisar las solicitudes de autorización por necesidad médica se describen en la Política 403-1136 – Productos de nutrición enteral.

Incluya lo siguiente al enviar una autorización previa:

• Copia de la receta del proveedor que prescribe.
• Formulario de solicitud de autorización previa completado.
• Notas gráficas recientes que abordan la justificación médica de por qué el miembro no puede satisfacer sus necesidades nutricionales con alimentos estándar o fortificados.
• Tablas de crecimiento para miembros pediátricos o historial de peso relevante para miembros adultos.