TotalCare（HMO D-SNP）护理管理和协调

我们的全方位护理管理团队与初级保健提供者、专科医生、行为健康提供者、长期服务和支持机构 (LTSS) 以及社区组织合作，共同实现以下目标：

• 在所有场所提供以会员为中心的护理协调，利用外联、教育和提醒来减少错过护理机会。.
• 完成并更新健康风险评估（HRA）。.
• 制定和维护个性化护理计划 (ICP)，其中应包含具体、可衡量、可实现、相关且有时限 (SMART) 的目标。.
• 促进跨学科护理团队（ICT）及其成员和他们选择的支持人员之间的合作。.
• 根据成员需求对风险进行分层并有针对性地开展推广活动。.
• 将成员与社区资源和社会支持联系起来。.
• 在护理过渡期间（住院、入住专业护理机构或急诊室就诊）提供支持。护理经理协助信息交流、药物核对、及时随访，并识别康复障碍，例如： 运输 或获取药物。.
• 识别并弥补护理和质量措施方面的差距。这包括预防性筛查、糖尿病眼科检查和糖化血红蛋白/慢性肾病监测、他汀类药物治疗依从性、精神疾病住院后的随访以及 药物依从性 用于治疗慢性疾病。.

根据临床、功能和社会标准（例如健康风险评估 (HRA) 反馈、医疗资源利用情况、诊断、用药情况和社会健康决定因素）对成员进行风险分层。此过程指导护理管理外展服务和信息通信技术 (ICT) 参与的力度。.

典型层级包括：

• 高风险： 复杂的合并症或频繁住院；频繁接触和信息通信技术参与。.
• 中等风险： 病情稳定的慢性病患者面临诸多障碍；需要重点协调和健康指导。.
• 低风险： 以预防为主，必要时开展外展服务。.

医疗服务提供者在 TotalCare 护理管理流程中扮演着至关重要的合作伙伴角色，具体体现在以下方面：

• 与护理管理团队协作并及时分享最新信息。.
• 指定一名联系人负责护理协调和非工作时间沟通。.
• 审查和验证 HRA 数据，包括医疗、功能和社会风险因素。.
• 协作制定SMART目标。.
• 参与信息通信技术会议或提供意见，并审查后续行动事项。.
• 及时更新医疗记录并分享相关的护理计划变更。.
• 尊重会员的偏好、语言和无障碍需求，并在适当情况下使用口译服务。.

以下时间表与 TotalCare 的时间表一致。 护理模式 要求。.

部分 TotalCare (HMO D-SNP) 会员除了该计划的护理管理项目外，可能还有资格获得并受益于额外的支持。 加州综合护理管理（CICM）计划 为有复杂医疗、行为健康、功能或社会需求的 TotalCare 会员提供支持。.