Gestión y coordinación de la atención médica de TotalCare (HMO D-SNP)

Nuestro equipo de gestión de atención TotalCare se asocia con proveedores de atención primaria, especialistas, proveedores de salud conductual, servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) y organizaciones comunitarias para:

• Proporcionar una coordinación de atención centrada en el miembro en todos los entornos, utilizando extensión, educación y recordatorios para reducir las oportunidades perdidas de atención.
• Completar y actualizar las Evaluaciones de Riesgos de Salud (HRA).
• Desarrollar y mantener Planes de Atención Individualizados (PCI) con objetivos específicos, medibles, alcanzables, relevantes y limitados en el tiempo (SMART).
• Facilitar Equipos de Atención Interdisciplinarios (TIC) con los miembros y sus apoyos elegidos.
• Estratifique los riesgos y oriente la difusión según las necesidades de los miembros.
• Conecte a los miembros con recursos comunitarios y apoyos sociales.
• Brindar apoyo durante las transiciones de atención (hospitalización, visitas a un centro de enfermería especializada o a un servicio de urgencias). Los gestores de atención ayudan con el intercambio de información, la conciliación de la medicación, el seguimiento oportuno y la identificación de obstáculos para la recuperación, como... transporte o acceso a medicamentos.
• Identificar y subsanar las deficiencias en la atención y las medidas de calidad. Esto incluye evaluaciones preventivas, exámenes oculares para diabéticos y monitoreo de A1c/ERC, adherencia al tratamiento con estatinas, seguimiento tras hospitalización por enfermedad mental y adherencia a la medicación para enfermedades crónicas.

Los miembros se estratifican según su riesgo utilizando criterios clínicos, funcionales y sociales, como las respuestas a la evaluación de riesgos de salud (HRA), la utilización, los diagnósticos, la medicación y los determinantes sociales de la salud. Este proceso orienta la intensidad de la gestión de la atención y la participación en las TIC.

Los niveles típicos incluyen:

• Alto riesgo: Comorbilidades complejas o uso frecuente de hospital; contacto frecuente y afectación de las TIC.
• Riesgo moderado: Condiciones crónicas estables con barreras; coordinación enfocada y coaching en salud.
• Riesgo bajo: Enfoque preventivo con extensión según sea necesario.

Los proveedores actúan como socios esenciales en el proceso de gestión de atención de TotalCare al:

• Colaborar con el equipo de gestión de atención y compartir actualizaciones oportunas.
• Designar un punto de contacto para la coordinación de la atención y la comunicación fuera del horario laboral.
• Revisar y validar datos de HRA, incluidos factores de riesgo médicos, funcionales y sociales.
• Colaborando para establecer objetivos INTELIGENTES.
• Participar o aportar información a las reuniones sobre TIC y revisar las medidas de seguimiento.
• Actualizar oportunamente el historial médico y compartir los cambios relevantes al plan de atención.
• Respetar las preferencias de los miembros, el idioma y las necesidades de accesibilidad, utilizando servicios de interpretación cuando sea apropiado.

Los plazos a continuación se alinean con los de TotalCare. Modelo de Atención requisitos.

Algunos miembros de TotalCare (HMO D-SNP) pueden ser elegibles y beneficiarse de apoyo adicional además del programa de administración de atención del plan. Programa de Gestión de Atención Integrada de California (CICM) Apoya a los miembros de TotalCare con necesidades médicas, de salud conductual, funcionales o sociales complejas.