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Gestión y coordinación de la atención médica de TotalCare (HMO D-SNP)

La gestión de atención de TotalCare se centra en identificar y abordar las necesidades médicas, de salud conductual, funcionales y sociales de los miembros, coordinando los equipos de atención y los recursos comunitarios para ayudar a los miembros a alcanzar sus objetivos de salud personales.

A cada miembro de TotalCare (HMO D-SNP) se le asigna un administrador de atención al inscribirse. Un administrador de atención es un enfermero titulado o trabajador social. La gestión de atención es gratuita para el miembro.

Los miembros pueden comunicarse con un administrador de atención llamando a TotalCare Care Management al 800-700-3874, ext. 5512 (TTY: 800-735-2929 (marque 711)), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Los miembros pueden optar por no recibir estos servicios en cualquier momento comunicándoselo a su administrador de atención.

Se requieren los siguientes componentes de gestión de atención de TotalCare:

Una Evaluación de riesgos para la salud (HRA).
Un Plan de Atención Individualizado (PCI).
Un Equipo de Atención Interdisciplinario (EAI).

Los proveedores también juegan un papel importante a la hora de ayudar a gestionar las transiciones de atención (TOC).

Más información sobre los roles de los proveedores en estos procesos se detalla en la sección "Cronogramas y roles de los proveedores" a continuación.

Coordinación de atención

Nuestro equipo de gestión de atención TotalCare se asocia con proveedores de atención primaria, especialistas, proveedores de salud conductual, servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) y organizaciones comunitarias para:

Proporcionar una coordinación de atención centrada en el miembro en todos los entornos, utilizando extensión, educación y recordatorios para reducir las oportunidades perdidas de atención.
Completar y actualizar las Evaluaciones de Riesgos de Salud (HRA).
Desarrollar y mantener Planes de Atención Individualizados (PCI) con objetivos específicos, medibles, alcanzables, relevantes y limitados en el tiempo (SMART).
Facilitar Equipos de Atención Interdisciplinarios (TIC) con los miembros y sus apoyos elegidos.
Estratifique los riesgos y oriente la difusión según las necesidades de los miembros.
Conecte a los miembros con recursos comunitarios y apoyos sociales.
Brindar apoyo durante las transiciones de atención (hospitalización, visitas a un centro de enfermería especializada o a un servicio de urgencias). Los gestores de atención ayudan con el intercambio de información, la conciliación de la medicación, el seguimiento oportuno y la identificación de obstáculos para la recuperación, como... transporte o acceso a medicamentos.
Identificar y subsanar las deficiencias en la atención y las medidas de calidad. Esto incluye evaluaciones preventivas, exámenes oculares para diabéticos y monitoreo de A1c/ERC, adherencia al tratamiento con estatinas, seguimiento tras hospitalización por enfermedad mental y adherencia a la medicación para enfermedades crónicas.

Estratificación del riesgo

Los miembros se estratifican según su riesgo utilizando criterios clínicos, funcionales y sociales, como las respuestas a la evaluación de riesgos de salud (HRA), la utilización, los diagnósticos, la medicación y los determinantes sociales de la salud. Este proceso orienta la intensidad de la gestión de la atención y la participación en las TIC.

Los niveles típicos incluyen:

Alto riesgo: Comorbilidades complejas o uso frecuente de hospital; contacto frecuente y afectación de las TIC.
Riesgo moderado: Condiciones crónicas estables con barreras; coordinación enfocada y coaching en salud.
Riesgo bajo: Enfoque preventivo con extensión según sea necesario.

Cronogramas y roles de los proveedores

Los proveedores actúan como socios esenciales en el proceso de gestión de atención de TotalCare al:

Colaborar con el equipo de gestión de atención y compartir actualizaciones oportunas.
Designar un punto de contacto para la coordinación de la atención y la comunicación fuera del horario laboral.
Revisar y validar datos de HRA, incluidos factores de riesgo médicos, funcionales y sociales.
Colaborando para establecer objetivos INTELIGENTES.
Participar o aportar información a las reuniones sobre TIC y revisar las medidas de seguimiento.
Actualizar oportunamente el historial médico y compartir los cambios relevantes al plan de atención.
Respetar las preferencias de los miembros, el idioma y las necesidades de accesibilidad, utilizando servicios de interpretación cuando sea apropiado.

Los plazos a continuación se alinean con los de TotalCare. Modelo de Atención requisitos.

Documentación	Frecuencia/Cronología	Rol del proveedor
Evaluación de riesgos para la salud (HRA)	HRA inicial debe completarse dentro de 90 días de inscripción en el D-SNP. HRA anual debe completarse al menos una vez cada 12 meses o cuando se produzca un cambio significativo en el estado de salud.	Responder a la comunicación con el administrador de atención. Compartir información clínica relevante. Confirmar servicios o admisiones recientes.
Plan de Atención Individualizado (PCI)	PCI inicial: Desarrollado dentro del mismo ventana de 90 días como la HRA. Actualizaciones: Al menos anualmente o cuando el miembro experimente un cambio importante en su condición o sus objetivos.	Revisar los objetivos del PCI. Contribuir a intervenciones basadas en evidencia. Documentar el papel del proveedor en el plan de atención.
Equipo de Atención Interdisciplinario (TIC) (Los participantes incluyen al miembro, su representante y los proveedores clave involucrados en la atención del miembro).	Convocado según sea necesario y al menos anualmente.	Asistir a reuniones de TIC (o brindar aportes). Compartir actualizaciones. Coordinar intervenciones.
Transiciones de Atención (TOC)	Notificación oportuna de admisiones/egresos, conciliación de medicación y coordinación de seguimiento posterior al alta.	Notificar al plan de ingresos y egresos hospitalarios. Compartir resúmenes de alta con prontitud. Asegúrese de que el miembro tenga una visita de seguimiento oportuna.