مدیریت و هماهنگی مراقبت TotalCare (HMO D-SNP)

تیم مدیریت مراقبت TotalCare ما با ارائه دهندگان مراقبت های اولیه، متخصصان، ارائه دهندگان خدمات سلامت رفتاری، خدمات و پشتیبانی های بلندمدت (LTSS) و سازمان های اجتماعی همکاری می کند تا:

• هماهنگی مراقبت متمرکز بر عضو را در تمام مراکز، با استفاده از اطلاع‌رسانی، آموزش و یادآوری‌ها برای کاهش فرصت‌های از دست رفته برای مراقبت، فراهم کنید.
• ارزیابی ریسک‌های بهداشتی (HRA) را تکمیل و به‌روزرسانی کنید.
• برنامه‌های مراقبتی فردی (ICP) را با اهداف مشخص، قابل اندازه‌گیری، قابل دستیابی، مرتبط و زمان‌بندی‌شده (SMART) تدوین و اجرا کنید.
• تسهیل کار تیم‌های مراقبت بین رشته‌ای (ICT) با اعضا و پشتیبانان منتخب آنها.
• ریسک‌ها را طبقه‌بندی کنید و بر اساس نیازهای اعضا، فعالیت‌های اطلاع‌رسانی را هدف قرار دهید.
• اعضا را با منابع اجتماعی و حمایت‌های اجتماعی مرتبط کنید.
• در طول انتقال مراقبت (بستری شدن در بیمارستان، مراجعه به مرکز پرستاری ماهر یا مراجعه به بخش اورژانس) پشتیبانی ارائه دهید. مدیران مراقبت در تبادل اطلاعات، تطبیق داروها، پیگیری‌های به موقع و شناسایی موانع بهبودی مانند موارد زیر کمک می‌کنند: حمل و نقل یا دسترسی به دارو.
• شناسایی و رفع شکاف‌های موجود در مراقبت‌ها و اقدامات کیفی. این شامل غربالگری‌های پیشگیرانه، معاینات چشم دیابتی و نظارت بر A1c/CKD، پایبندی به درمان با استاتین، پیگیری پس از بستری شدن به دلیل بیماری روانی و پایبندی به دارو برای شرایط مزمن.

اعضا با استفاده از معیارهای بالینی، عملکردی و اجتماعی مانند پاسخ‌های HRA، میزان استفاده، تشخیص‌ها، داروها و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، از نظر ریسک طبقه‌بندی می‌شوند. این فرآیند، شدت اطلاع‌رسانی مدیریت مراقبت و مشارکت فناوری اطلاعات و ارتباطات را هدایت می‌کند.

طبقات معمول عبارتند از:

• ریسک بالا: بیماری‌های همراه پیچیده یا مراجعه مکرر به بیمارستان؛ تماس مکرر و درگیری با فناوری اطلاعات و ارتباطات.
• خطر متوسط: شرایط مزمن پایدار با موانع؛ هماهنگی متمرکز و مربیگری سلامت.
• کم خطر: تمرکز پیشگیرانه همراه با اطلاع‌رسانی در صورت نیاز.

ارائه دهندگان خدمات درمانی به عنوان شرکای ضروری در فرآیند مدیریت مراقبت TotalCare از طریق موارد زیر عمل می‌کنند:

• همکاری با تیم مدیریت مراقبت و به اشتراک گذاشتن به‌روزرسانی‌های به‌موقع.
• تعیین یک مرجع تماس برای هماهنگی مراقبت و ارتباطات پس از ساعات کاری.
• بررسی و اعتبارسنجی داده‌های HRA، شامل عوامل خطر پزشکی، عملکردی و اجتماعی.
• همکاری برای تعیین اهداف SMART.
• شرکت در جلسات فناوری اطلاعات و ارتباطات یا ارائه نظرات در آنها و بررسی موارد اقدام بعدی.
• به‌روزرسانی سریع پرونده پزشکی و به اشتراک گذاشتن تغییرات مربوط به برنامه مراقبتی.
• احترام به ترجیحات اعضا، نیازهای زبانی و دسترسی‌پذیری، استفاده از خدمات مترجم در صورت لزوم.

جدول زمانی زیر با TotalCare مطابقت دارد مدل مراقبت الزامات.

برخی از اعضای TotalCare (HMO D-SNP) ممکن است علاوه بر برنامه مدیریت مراقبت طرح، واجد شرایط دریافت پشتیبانی اضافی باشند و از آن بهره‌مند شوند. برنامه مدیریت مراقبت یکپارچه کالیفرنیا (CICM) از اعضای TotalCare با نیازهای پیچیده پزشکی، سلامت رفتاری، عملکردی یا اجتماعی پشتیبانی می‌کند.