TotalCare (HMO D-SNP) Gestão e coordenação de cuidados

Nossa equipe de gestão de cuidados TotalCare trabalha em parceria com médicos de atenção primária, especialistas, profissionais de saúde mental, serviços e apoios de longa duração (LTSS) e organizações comunitárias para:

• Oferecer coordenação de cuidados centrada no paciente em todos os contextos, utilizando divulgação, educação e lembretes para reduzir as oportunidades perdidas de atendimento.
• Realizar e atualizar as Avaliações de Risco à Saúde (ARS).
• Desenvolver e manter Planos de Cuidados Individualizados (PCIs) com metas específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e com prazo definido (SMART).
• Facilitar a atuação de Equipes Interdisciplinares de Cuidados (EICs) com seus membros e as pessoas de apoio escolhidas por eles.
• Estratificar os riscos e direcionar as ações de divulgação com base nas necessidades dos membros.
• Conectar os membros com recursos comunitários e apoio social.
• Oferecer suporte durante as transições de cuidados (hospitalização, internação em unidade de cuidados de longa duração ou visitas ao pronto-socorro). Os gestores de cuidados auxiliam na troca de informações, conciliação de medicamentos, acompanhamento oportuno e identificação de barreiras à recuperação, como... transporte ou acesso a medicamentos.
• Identificar e sanar lacunas nos cuidados e nas medidas de qualidade. Isso inclui exames preventivos, exames oftalmológicos para diabéticos e monitoramento de A1c/DRC, adesão à terapia com estatinas, acompanhamento após hospitalização por doença mental e adesão à medicação para doenças crônicas.

Os membros são estratificados quanto ao risco utilizando critérios clínicos, funcionais e sociais, como respostas à Avaliação de Risco à Saúde (HRA), utilização de serviços de saúde, diagnósticos, medicamentos e determinantes sociais da saúde. Esse processo orienta a intensidade do acompanhamento da gestão de cuidados e o envolvimento da equipe de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC).

Os níveis típicos incluem:

• Alto risco: Comorbidades complexas ou utilização frequente de hospitais; contacto frequente e envolvimento das TIC (Tecnologias da Informação e Comunicação).
• Risco moderado: Condições crônicas estáveis com barreiras; coordenação focada e acompanhamento em saúde.
• Baixo risco: Foco na prevenção com ações de divulgação conforme necessário.

Os prestadores de serviços atuam como parceiros essenciais no processo de gestão de cuidados TotalCare, por meio de:

• Colaborar com a equipe de gestão de cuidados e compartilhar atualizações oportunas.
• Designar um ponto de contato para coordenação de cuidados e comunicação fora do horário comercial.
• Revisar e validar dados de Avaliação de Risco à Saúde (ARS), incluindo fatores de risco médicos, funcionais e sociais.
• Colaborar para definir metas SMART.
• Participar ou contribuir para reuniões de TIC e analisar as ações subsequentes.
• Atualizar o prontuário médico prontamente e compartilhar as alterações relevantes no plano de cuidados.
• Respeitando as preferências dos membros, suas necessidades linguísticas e de acessibilidade, utilizando serviços de intérprete quando apropriado.

Os cronogramas abaixo estão alinhados com os da TotalCare. Modelo de Cuidados requisitos.

Alguns membros do TotalCare (HMO D-SNP) podem ser elegíveis e se beneficiar de suporte adicional, além do programa de gerenciamento de cuidados do plano. Programa de Gestão Integrada de Cuidados da Califórnia (CICM) Apoia os membros da TotalCare com necessidades médicas, de saúde comportamental, funcionais ou sociais complexas.