درخواست نماینده شخصی

برای درخواست نماینده شخصی این فرم را پر کنید. شما می توانید یک نماینده شخصی برای تصمیم گیری در مورد مراقبت های بهداشتی از طرف شما انتخاب کنید. این شخص به تمام اطلاعات سلامت شخصی شما دسترسی خواهد داشت. اگر سؤالی دارید، با خدمات اعضا با شماره 800-700-3874، داخلی تماس بگیرید. 5505.

لطفا دوباره به آدرس زیر ایمیل بزنید:
خدمات اعضای اتحاد
صندوق پستی 660015
اسکاتس ولی، کالیفرنیا ۹۵۰۶۷

یا ایمیل: [email protected]
یا فکس: 831-430-5856

دستورالعمل نحوه دانلود و پر کردن فرم را بخوانید.

فرم درخواست نماینده شخصی را باز کنید