HEDIS 常见问题指南

医疗保健效果数据和信息集 (HEDIS) 是由美国国家质量保证委员会 (NCQA) 开发和管理的绩效衡量工具。加州医疗保健服务部 (DHCS) 使用 HEDIS 来监测 Medi-Cal 管理式医疗计划的绩效，而美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 则在星级评定中使用 HEDIS 来衡量 Medicare Advantage 计划的质量。.

• 该联盟每年都会进行一次合规性审计，该审计符合HEDIS指标的一个子集，称为管理式医疗责任制指标集（MCAS）。MCAS包括由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）和NCQA制定的绩效指标。.
• 该联盟还会对其旗下的联邦医疗保险优势计划 TotalCare (HMO D-SNP) 的部分 HEDIS 指标进行年度审计。这些经审计的指标数据用于计算联盟对 TotalCare 的总体星级评定。.
• 所有 Medi-Cal 和 Medicare Advantage 计划每年都会进行回顾性 HEDIS 审查，以监测特定领域的护理。.
• 结果用于衡量绩效、确定质量举措以及为供应商和会员提供教育计划。

供应商在促进联盟成员健康方面发挥着核心作用。供应商和办公室工作人员可以通过以下方式帮助支持 HEDIS 流程：

• 在指定的时间范围内提供适当的护理。
• 在病人的医疗记录中记录所有护理情况。
• 准确编码所有索赔并及时向联盟收费。

不可以。根据《健康保险隐私及责任法案》（HIPAA），HEDIS 的数据收集是允许的
和健康计划要求提供医疗记录 do 无需额外的患者同意或授权. 联盟成员的 PHI 依照所有州和联邦法律进行维护。

• 从联盟索赔系统获得的管理数据。
• 实验室数据。
• 通过提供商门户上的联盟数据提交工具提交数据。
• 免疫登记数据。
• 从医疗记录审查中获得的图表数据。

联盟的 HEDIS 医疗记录收集和提取供应商， KDJ，将直接联系服务提供商，为选定的会员索取医疗记录。

• 数据收集方法包括传真、邮件、现场访问和远程电子病历 (EMR)
  系統访问。
• 供应商应提交所需文件 五天之内 医疗记录请求。

医疗记录请求将最早于二月份开始并于五月中旬结束。

不。每项请求都将包括成员名单、选定的审查措施以及所需的医疗记录的相关部分。

当记录请求被发送时，联系说明将在请求中列出。

不可以。HEDIS 测量年份（MY）2024 对于某些指标可以追溯至十年前。

更多信息请访问 www.ncqa.org.

根据您的联盟合同，我们不报销 HEDIS 数据收集所需的医疗记录副本/材料的费用。

如有任何 HEDIS 问题，请直接联系 [email protected].