Guía de preguntas frecuentes de HEDIS

El Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Atención Médica (HEDIS) es una herramienta de medición del desempeño desarrollada y administrada por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA). El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) utiliza HEDIS para supervisar el desempeño de los planes de atención administrada de Medi-Cal, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizan HEDIS en las Calificaciones por Estrellas para medir la calidad de los planes Medicare Advantage.

• La Alianza realiza una auditoría anual de cumplimiento que se ajusta a un subconjunto de medidas HEDIS, conocidas como Conjuntos de Responsabilidad de Atención Médica Administrada (MCAS). El MCAS incluye medidas de desempeño desarrolladas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el NCQA.
• La Alianza también realiza una auditoría anual de un subconjunto de las medidas HEDIS para TotalCare (HMO D-SNP), su plan Medicare Advantage. Los datos de estas medidas auditadas se utilizan para calcular la calificación general de estrellas de la Alianza para TotalCare.
• Todos los planes Medi-Cal y Medicare Advantage se someten a revisiones HEDIS anuales y retrospectivas para monitorear dominios específicos de atención.
• Los resultados se utilizan para medir el rendimiento, identificar iniciativas de calidad y ofrecer programas educativos para proveedores y miembros.

Los proveedores desempeñan un papel central en la promoción de la salud de los miembros de Alliance. Los proveedores y el personal de la oficina pueden ayudar a respaldar el proceso HEDIS mediante:

• Proporcionar atención adecuada dentro de los plazos designados.
• Documentar toda la atención en el historial médico del paciente.
• Codificar con precisión todas las reclamaciones y facturar a la Alianza de manera oportuna.

No. Según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud (HIPAA), la recopilación de datos para HEDIS está permitida
y solicitudes de planes de salud para registros médicos do no requiere consentimiento o autorización adicional del pacienteLa PHI de los miembros de la Alianza se mantiene de acuerdo con todas las leyes estatales y federales.

• Datos administrativos obtenidos del sistema de reclamaciones de la Alianza.
• Datos de laboratorio.
• Datos enviados a través de la herramienta de envío de datos de la Alianza en el Portal de proveedores.
• Datos del Registro de Inmunización.
• Datos del gráfico obtenidos a partir de la revisión de registros médicos.

El proveedor de recopilación y extracción de registros médicos HEDIS de la Alianza, KDJ, se comunicará directamente con los proveedores para solicitar registros médicos de miembros seleccionados.

• Los métodos de recopilación de datos incluyen fax, correo, visitas in situ y registros médicos electrónicos remotos.
  acceso al sistema.
• Los proveedores deben presentar la documentación solicitada. dentro de cinco días de solicitud de historial médico.

Las solicitudes de registros médicos comenzarán en febrero y finalizarán a mediados de mayo.

No. Cada solicitud incluirá una lista de miembros, las medidas seleccionadas para revisión y las partes relevantes de los registros médicos que se necesitan.

Cuando se envíen las solicitudes de registros, las instrucciones de contacto aparecerán en la solicitud.

No. El año de medición HEDIS (MY) 2024 puede retroceder hasta diez años para algunas medidas.

Puede encontrar más información en www.ncqa.org.

Según su contrato de Alliance, no reembolsamos las copias/materiales de registros médicos solicitados para la recopilación de datos de HEDIS.

Por favor dirija cualquier pregunta sobre HEDIS a [email protected].