Mga FAQ ng Provider ng Enhanced Care Management (ECM) at Community Supports (CS).

Ang gabay sa dokumentasyon para sa JI PoF ay kapareho ng iba pang ECM PoF. Inaasahang tutugunan ng mga provider ang pitong pangunahing bahagi ng serbisyo gaya ng nakabalangkas sa Gabay sa Patakaran ng ECM.

Ito ay posible, ngunit hindi perpekto. Ang Telehealth ay dapat gamitin nang matipid kung kinakailangan, hindi bilang isang pundasyon.

Nag-aalok na ang mga managed care plan (MCP) ng suporta sa pamamahala ng kaso sa telepono. Ang ECM ay nilayon na maging interdisciplinary, high-touch at person-centered. Dapat itong ibigay pangunahin sa pamamagitan ng mga personal na pakikipag-ugnayan kung saan nakatira ang mga miyembro, naghahanap ng pangangalaga at mas gustong ma-access ang mga serbisyo, gaya ng nakabalangkas sa Gabay sa Patakaran ng ECM.

Ang Central California Alliance for Health (ang Alliance) ay nagpapadala ng buwanang email sa mga provider na nagbibigay ng mga serbisyong may malaking halaga na may mga detalye tungkol sa mga miyembro na walang mga claim. Sinasabi sa iyo ng email na ito na suriin ang iyong SFTP folder, kung saan makikita mo ang isang folder na pinangalanang "Mga Naka-enroll na Miyembro nang walang Mga Claim."

Kasama sa folder na ito ang isang spreadsheet na naglilista ng:

• Mga miyembrong nakatala upang makatanggap ng mga serbisyo.
• Provider na nakatanggap ng bayad para sa mga miyembrong iyon sa buwang iyon.

Sa oras na makita mo ang spreadsheet, maaaring na-disenroll mo na ang miyembro. Gayunpaman, ang spreadsheet na ito ay isang mahalagang mapagkukunan upang tumulong sa pag-double check sa iyong mga tala sa mga claim at aktibidad.

Halimbawa, maaaring nagsumite ka ng claim na tinanggihan, na nag-udyok sa iyo na mag-imbestiga. Kapag nagsumite ka ng isang paghahabol, senyales ito sa Alliance na nakikipagtulungan ka sa miyembro.

Maaari mong suriin ang spreadsheet anumang oras. Hindi mo kailangang maghintay para sa isang email.

Kung ginagamit mo ang Provider Portal, ipasok ang 9001 (CCAH) sa seksyon ng servicing provider. Ito ay hudyat na hindi ikaw ang servicing provider, at ang miyembro ay dapat italaga sa ibang ECM provider.

Maaari ka ring mag-iwan ng tala sa Treatment Authorization Request (TAR) form o sa referral form na nagsasabing: “Hindi kami makapagbigay ng mga serbisyo ng ECM sa taong ito. Interesado ang taong ito sa pagtanggap ng mga serbisyo at mas mainam na mailagay sa ibang provider na tumutugon sa naaangkop na Populasyon ng Pokus.”

Wala kang kailangang gawin! Awtomatikong ibabalik ang mga miyembrong iyon at muling itatalaga kung hindi ka nagsumite ng kahilingan o hiling ng awtorisasyon.

Hinihikayat ka naming pag-isipang mabuti kung paano mo sinusuri ang iyong listahan ng pagiging kwalipikado. Iyon ay sinabi, maraming mga overlap sa mga PoF. Maaaring matugunan ng miyembro ang pagiging karapat-dapat para sa isang PoF na iyong pinaglilingkuran, bilang karagdagan sa iba pang mga PoF.

Dahil ang listahan ay pinasadya ng ECM provider at PoF, pakitiyak na i-update ang anumang mga pagbabago sa iyong mga parameter ng listahan. Maaari mong ipadala ang mga pagbabagong ito sa pamamagitan ng email sa [email protected].

Ang Alliance ay nagsisikap na bigyan ang mga tagapagbigay ng ECM ng halos isang buwan upang magsagawa ng outreach. Mahalaga ang timing na ito dahil kung hindi ka nakipag-ugnayan sa isang miyembro at nagsumite ng kahilingan sa pahintulot bago ang susunod na cycle, ang mga miyembrong iyon ay muling itatalaga at lalabas sa listahan ng pagiging kwalipikado ng ibang tao sa susunod na buwan.

Kasama sa mga listahan ang mga miyembro na karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo at hindi pa naaabot sa nakalipas na anim na buwan. Ang mga listahan ay idinaragdag sa mga folder ng SFTP sa ika-10 ng buwan (ipagpalagay na hindi ito nahuhulog sa katapusan ng linggo o holiday).

Tandaan na ang pagiging karapat-dapat ng miyembro ay buwan-buwan. Halimbawa, kung natanggap mo ang iyong listahan sa Oktubre at gumawa ng isang pagtatangka sa outreach sa Nobyembre 5, tiyaking suriin mo kung kwalipikado ang miyembro, dahil maaaring hindi na sila maging karapat-dapat sa simula ng Nobyembre. Maaari mo ring makitang walang bisa ang awtorisasyon dahil nagsagawa ng outreach ang isa pang provider sa miyembro sa ibang buwan.

Kung ang isang provider ay nakatanggap ng ECM02 nang walang inaprubahang ECM01 (outreach) na awtorisasyon, iyon ay dahil isa pang provider ang nagsagawa na ng outreach. Karaniwang makikipag-ugnayan ang team sa pamamagitan ng email para ipaliwanag ang sitwasyon sa mga provider.

Walang isang numero na akma sa lahat ng modelo ng ECM. Karamihan sa mga naiulat na caseload ay mula 20 hanggang 50 miyembro bawat care manager.
Kasama sa mga salik na nakakaapekto sa mga bilang ng caseload, ngunit hindi limitado sa:

Suporta

Maaaring mag-iba-iba ang mga caseload depende sa kung ang tagapamahala ng pangangalaga ay may suporta, tulad ng mga administratibong kawani o mga manggagawa sa kalusugan ng komunidad. Ang ilan sa aming mga organisasyon ay may mga caseload bawat care manager mula 30 hanggang 40, kabilang ang isang community health worker (CHW). Ang iba ay may diskarteng nakabatay sa koponan na nagpapahintulot sa isang caseload na 40-50, na may tatlo hanggang apat na indibidwal na nagtatrabaho sa mga miyembro sa iba't ibang oras.

Uri ng Paghahatid ng Pangangalaga sa Pangangalaga

Kung nagbibigay ng mataas na porsyento ng pamamahala sa pangangalaga sa pamamagitan ng mga personal na pakikipag-ugnayan, maaaring kailanganin na mas mababa ang mga caseload. Ang mga inaasahan ng DHCS ay ang ECM ay interdisciplinary, high-touch at person-centered. Ang mga serbisyo ay dapat na ibigay pangunahin sa pamamagitan ng mga personal na pakikipag-ugnayan sa mga miyembro kung saan sila nakatira, humingi ng pangangalaga at mas gustong mag-access ng mga serbisyo, gaya ng nakabalangkas sa Gabay sa Patakaran ng ECM.

Katalinuhan ng Miyembro

Dapat isaalang-alang ang katalinuhan ng miyembro, na maaaring masuri at itinalaga sa pamamagitan ng iba't ibang pamamaraan o check-in mula isa hanggang 15 bawat buwan. Tinutukoy ng isang organisasyon sa PATH Collaborative ang mga caseload na 20-25.
Halimbawa, ang isang miyembro ay maaaring mangailangan ng lingguhang tawag, habang ang iba ay maaaring mangailangan ng maraming personal na pagbisita buwan-buwan. Ang katalinuhan ay napapailalim sa pagbabago. Halimbawa, kung ang mga isyu sa pabahay ay nakakatulong sa mataas na katalinuhan, kung gayon ang pag-secure ng pabahay ay maaaring magpababa nito.

Dalubhasa at Karanasan

Ang mga tagapagbigay ng ECM sa Santa Cruz County ay madalas na tinutukoy ang mga caseload batay sa kadalubhasaan (o lakas) at karanasan ng tagapamahala ng pangangalaga at iba pang miyembro ng pangkat ng pangangalaga.