Preguntas frecuentes sobre proveedores de gestión mejorada de la atención (ECM) y apoyo comunitario (CS)

La guía de documentación para JI PoF es la misma que la de otros PoF de ECM. Se espera que los proveedores aborden los siete componentes básicos del servicio como se describe en el Guía de políticas de ECM.

Es posible, pero no ideal. La telesalud debe utilizarse con moderación cuando sea necesario, no como base.

Los planes de atención administrada (MCP) ya ofrecen soporte telefónico para la administración de casos. ECM pretende ser interdisciplinario, de alto contacto y centrado en la persona. Debe brindarse principalmente a través de interacciones en persona donde los miembros viven, buscan atención y prefieren acceder a los servicios, como se describe en la Guía de políticas de ECM.

Central California Alliance for Health (la Alianza) envía un correo electrónico mensual a los proveedores que brindan servicios capitados con detalles sobre los miembros sin reclamos. Este correo electrónico le indica que revise su carpeta SFTP, donde encontrará una carpeta llamada "Miembros inscritos sin reclamos".

Esta carpeta incluye una hoja de cálculo que enumera:

• Miembros inscritos para recibir servicios.
• Proveedor que ha recibido el pago de esos miembros en ese mes.

Para cuando vea la hoja de cálculo, es posible que haya dado de baja al miembro. Sin embargo, esta hoja de cálculo es un recurso valioso para ayudarle a verificar sus registros de reclamos y actividad.

Por ejemplo, es posible que haya presentado un reclamo que fue rechazado, lo que le llevó a investigar. Cuando envía un reclamo, le indica a Alliance que está trabajando con el miembro.

Puedes consultar la hoja de cálculo en cualquier momento. No es necesario esperar un correo electrónico.

Si está utilizando el Portal de proveedores, ingrese 9001 (CCAH) en la sección del proveedor de servicios. Esto indica que usted no será el proveedor de servicios y que el miembro debe ser asignado a otro proveedor de ECM.

También puede dejar una nota en el formulario de Solicitud de autorización de tratamiento (TAR) o en los formularios de derivación que indique: “No podemos brindar servicios de ECM a esta persona. Esta persona está interesada en recibir servicios y estaría mejor ubicada con otro proveedor que se dirija a la población de enfoque adecuada”.

¡No necesitas hacer nada! Esos miembros volverán a ingresar y reasignarse automáticamente si no ha enviado un reclamo o una solicitud de autorización.

Le recomendamos que considere detenidamente cómo está examinando su lista de elegibilidad. Dicho esto, existen muchas superposiciones con los PoF. El miembro puede cumplir con los requisitos para un PoF en el que presta servicios, además de otros PoF.

Debido a que la lista está adaptada por el proveedor de ECM y PoF, asegúrese de actualizar cualquier cambio en los parámetros de su lista. Puede enviar estos cambios por correo electrónico a [email protected].

La Alianza hace un esfuerzo para darles a los proveedores de ECM aproximadamente un mes para realizar actividades de divulgación. Este momento es importante porque si no se ha comunicado con un miembro y no ha enviado una solicitud de autorización antes del siguiente ciclo, esos miembros serán reasignados y aparecerán en la lista de elegibilidad de otra persona el próximo mes.

Las listas incluyen miembros que son elegibles para recibir servicios y no han sido contactados en los últimos seis meses. Las listas se agregan a las carpetas SFTP el día 10 del mes (suponiendo que no caiga en fin de semana o feriado).

Tenga en cuenta que la elegibilidad de los miembros es mes a mes. Por ejemplo, si recibe su lista en octubre y realiza un intento de divulgación el 5 de noviembre, asegúrese de verificar si el miembro es elegible, ya que es posible que ya no lo sea a principios de noviembre. También es posible que la autorización se anule porque otro proveedor realizó comunicaciones con el miembro en un mes diferente.

Si un proveedor recibe ECM02 sin una autorización ECM01 (divulgación) aprobada, es porque otro proveedor ya ha realizado divulgación. El equipo normalmente se comunicará por correo electrónico para explicar la situación a los proveedores.

No existe un número único que se ajuste a todos los modelos de ECM. La mayoría de los casos reportados oscilan entre 20 y 50 miembros por administrador de atención.
Los factores que afectan el número de casos incluyen, entre otros:

Apoyo

El número de casos puede variar dependiendo de si el administrador de atención cuenta con apoyo, como personal administrativo o trabajadores de salud comunitarios. Algunas de nuestras organizaciones tienen un número de casos por administrador de atención que oscila entre 30 y 40, incluido un trabajador de salud comunitario (CHW). Otros tienen un enfoque de equipo que permite un número de casos de 40 a 50, con tres o cuatro personas trabajando con los miembros en diferentes momentos.

Tipo de prestación de gestión de la atención

Si se proporciona un alto porcentaje de gestión de la atención a través de interacciones en persona, es posible que sea necesario reducir el número de casos. Las expectativas del DHCS son que ECM sea interdisciplinario, de alto contacto y centrado en la persona. Los servicios deben brindarse principalmente a través de interacciones en persona con los miembros donde viven, buscan atención y prefieren acceder a los servicios, como se describe en la Guía de políticas de ECM.

Agudeza del miembro

Se debe considerar la agudeza de los miembros, que se puede evaluar y asignar mediante varios métodos o controles que van de uno a 15 por mes. Una organización de PATH Collaborative determina un número de casos de 20 a 25.
Por ejemplo, un miembro puede necesitar una llamada semanal, mientras que otros pueden necesitar varias visitas en persona al mes. La agudeza está sujeta a cambios. Por ejemplo, si los problemas de vivienda contribuyen a la alta gravedad, entonces asegurar la vivienda puede reducirla.

Conocimientos y experiencia

Los proveedores de ECM en el condado de Santa Cruz frecuentemente determinan el número de casos en función de los conocimientos (o fortalezas) y la experiencia del administrador de atención y otros miembros del equipo de atención.