Часто задаваемые вопросы о поставщиках расширенного управления медицинским обслуживанием (ECM) и общественной поддержки (CS)

Руководство по документации для PoF JI такое же, как и для других PoF ECM. Ожидается, что поставщики будут рассматривать семь основных компонентов услуг, как указано в Руководство по политике ECM.

Это возможно, но не идеально. Телездравоохранение следует использовать умеренно, по мере необходимости, а не в качестве основы.

Планы управляемого медицинского обслуживания (MCP) уже предлагают поддержку ведения дел по телефону. ECM призван быть междисциплинарным, интерактивным и ориентированным на человека. Оно должно предоставляться в первую очередь посредством личного общения там, где участники живут, обращаются за помощью и предпочитают получать доступ к услугам, как указано в Руководство по политике ECM.

Альянс здравоохранения Центральной Калифорнии (Альянс) ежемесячно отправляет электронное письмо поставщикам услуг, предоставляющим подушевые услуги, с подробной информацией об участниках без претензий. В этом электронном письме вам предлагается проверить папку SFTP, где вы найдете папку с названием «Зарегистрированные участники без претензий».

В этой папке находится электронная таблица, в которой перечислены:

• Участники зарегистрировались для получения услуг.
• Поставщик, получивший оплату за этих участников в этом месяце.

К тому времени, как вы увидите таблицу, вы, возможно, уже исключили участника. Тем не менее, эта таблица является ценным ресурсом, помогающим дважды проверить ваши записи о претензиях и действиях.

Например, вы могли подать претензию, которая была отклонена, что побудило вас провести расследование. Когда вы отправляете претензию, это сигнализирует Альянсу, что вы работаете с этим участником.

Вы можете проверить таблицу в любое время. Вам не нужно ждать письма.

Если вы используете портал поставщиков, введите 9001 (CCAH) в разделе поставщика услуг. Это сигнализирует о том, что вы не будете поставщиком услуг и что участника следует назначить другому поставщику ECM.

Вы также можете оставить пометку в форме запроса на разрешение на лечение (TAR) или в формах направления, в которой будет указано: «Мы не можем предоставить этому человеку услуги ECM. Этот человек заинтересован в получении услуг, и ему было бы лучше обратиться к другому поставщику услуг, который обращается к соответствующей целевой группе населения».

Вам не нужно ничего делать! Эти участники будут автоматически возвращены и переназначены, если вы не подали заявку или запрос на авторизацию.

Мы рекомендуем вам тщательно продумать, как вы проверяете свой список кандидатов. При этом существует много совпадений с PoF. Участник может иметь право на получение PoF, который вы обслуживаете, в дополнение к другим PoF.

Поскольку список составляется поставщиком ECM и PoF, обязательно обновляйте любые изменения в параметрах вашего списка. Вы можете отправить эти изменения по электронной почте на адрес [email protected].

Альянс прилагает усилия, чтобы дать поставщикам ECM около месяца на проведение разъяснительной работы. Это время важно, потому что, если вы не связались с участником и не отправили запрос на авторизацию до следующего цикла, эти участники будут переназначены и появятся в чужом списке участников в следующем месяце.

В списки включены участники, имеющие право на получение услуг, с которыми не обращались в течение последних шести месяцев. Списки добавляются в папки SFTP 10-го числа месяца (при условии, что оно не приходится на выходные или праздничные дни).

Обратите внимание, что право на участие в программе определяется каждый месяц. Например, если вы получили свой список в октябре и предприняли попытку разъяснительной работы 5 ноября, обязательно проверьте, имеет ли участник право на участие, поскольку в начале ноября он может утратить право на участие. Вы также можете обнаружить, что разрешение аннулировано, поскольку другой поставщик услуг проводил разъяснительную работу с участником в другом месяце.

Если поставщик получает ECM02 без утвержденного разрешения ECM01 (разъяснительная работа), это означает, что другой поставщик уже провел информационно-разъяснительную работу. Команда обычно обращается к поставщикам по электронной почте, чтобы объяснить ситуацию.

Не существует единого номера, подходящего для всех моделей ECM. В большинстве случаев количество пациентов, о которых сообщается, варьируется от 20 до 50 человек на одного менеджера по медицинскому обслуживанию.
Факторы, влияющие на количество дел, включают, помимо прочего:

Поддерживать

Нагрузка может варьироваться в зависимости от того, есть ли у менеджера по медицинскому обслуживанию поддержка, например, со стороны административного персонала или местных медицинских работников. В некоторых из наших организаций нагрузка на одного менеджера по медицинскому обслуживанию составляет от 30 до 40 человек, включая местного медицинского работника (ОРЗ). Другие используют командный подход, допускающий работу 40–50 человек, при этом три-четыре человека работают с участниками в разное время.

Тип оказания медицинской помощи

Если обеспечить высокий процент управления уходом посредством личного общения, нагрузку, возможно, придется снизить. DHCS ожидает, что ECM будет междисциплинарным, интерактивным и ориентированным на человека. Услуги должны предоставляться в первую очередь посредством личного общения с участниками там, где они живут, обращаются за помощью и предпочитают получать доступ к услугам, как указано в Руководстве по политике ECM.

Острота участника

Следует учитывать остроту состояния пациента, которую можно оценить и определить с помощью различных методов или проверок в диапазоне от 1 до 15 в месяц. Одна организация в PATH Collaborative определяет количество дел в 20-25 человек.
Например, одному участнику может потребоваться еженедельный звонок, в то время как другим может потребоваться несколько личных посещений ежемесячно. Острота может быть изменена. Например, если жилищные вопросы способствуют высокой остроте ситуации, то обеспечение жильем может ее снизить.

Экспертиза и опыт

Поставщики услуг ECM в округе Санта-Крус часто определяют нагрузку на основе знаний (или профессиональных качеств) и опыта менеджера по медицинскому обслуживанию и других членов группы по медицинскому обслуживанию.