Formulário de solicitação de redesignação de sócio
Preencha este formulário para solicitar que um membro da Alliance seja transferido para um novo provedor de cuidados primários (PCP). Este formulário é somente para Membros da Aliança interligados.
Se um associado desejar alterar seu médico de atenção primária (PCP), poderá fazê-lo ligando gratuitamente para o Serviço de Atendimento ao Associado pelo número 800-700-3874 ou através do [inserir número de telefone aqui]. Minha saúde Portal de Membros. (Observação: o portal está disponível atualmente apenas em inglês e destina-se a usuários com 18 anos ou mais. Os membros devem criar uma conta.)
Por favor, revise as orientações completas para a reatribuição de membros abaixo antes de enviar uma solicitação.
Motivos apropriados para a transferência de membros
Um médico de atenção primária pode solicitar que a Aliança reatribua um membro vinculado à sua clínica a outro médico de atenção primária com base nos seguintes critérios.
O médico de atenção primária alega que o membro buscou ou recebeu fraudulentamente serviços cobertos para si próprio ou para terceiros. O médico de atenção primária alega que o membro cometeu furto contra a clínica.
O médico de atenção primária alega que o paciente se comporta de maneira ameaçadora, abusiva ou perturbadora para com o médico ou funcionários do consultório. Isso pode incluir linguagem abusiva, ameaça de agressão física ou ameaça de danos materiais.
Um membro viola o Acordo de Gestão de Medicamentos que ele/ela concordou em assinar com o Médico de Atenção Primária (PCP), e que o PCP submeteu à Aliança.
Para os seguintes cenários, os membros devem atender aos critérios e já terem sido encaminhados para o gerenciamento de casos do PCP (Pension Care Practice), para o gerenciamento de casos da Alliance ou para um provedor de Gerenciamento de Cuidados Aprimorado (ECM). (Observação: os provedores podem encaminhar membros por meio de nossa plataforma.) Formulário de encaminhamento para gestão de cuidados e Processo de encaminhamento para Gestão de Cuidados Aprimorada, respectivamente.)
Um paciente solicita repetidamente exames (por exemplo, medicamentos, exames de imagem, encaminhamentos) que o médico de atenção primária considera desnecessários do ponto de vista médico.
O paciente se recusa a seguir o tratamento recomendado pelo médico de atenção primária, e o médico acredita que a recusa coloca em risco a saúde do paciente ou agrava significativamente uma condição médica.
Ocorreu uma ruptura irremediável na relação médico/paciente, de modo que a comunicação eficaz contínua e o cuidado ao paciente se tornaram impossíveis.
O paciente faltou a três ou mais consultas agendadas com o médico de atenção primária em um período de 12 meses consecutivos. Para esta solicitação, é necessário apresentar comprovante das faltas, juntamente com qualquer documentação do médico de atenção primária referente ao contato com o paciente e às razões pelas quais ele faltou às consultas.
Outras circunstâncias, comprovadas por documentação, não identificadas neste documento, que o médico de atenção primária considere justificarem a transferência do paciente de seu consultório para outro médico de atenção primária.
Motivos inadequados para solicitar uma transferência
- Comportamento perturbador ou verbalmente inapropriado menor para com o provedor ou equipe.
- A discordância do membro com o tratamento recomendado pelo profissional de saúde, desde que tal discordância não coloque em risco a saúde do membro nem agrave significativamente uma condição médica. Os membros têm o direito de recusar o tratamento e obter uma segunda opinião.
- O membro registrou uma reclamação sobre o provedor ou a equipe do escritório do provedor.
Solicitações imediatas de realocação de membros
Os pedidos de reatribuição não são aprovados automaticamente. Eles são apresentados ao Comitê de Reatribuição de Membros (MRC) duas vezes por mês para revisão e discussão, garantindo intervenções adequadas para os membros e, ao mesmo tempo, oferecendo suporte aos prestadores de serviços. Esse trabalho é realizado em colaboração com o Diretor Médico da Aliança e os departamentos de Gestão de Cuidados, Relações com Prestadores e Serviços aos Membros.
No entanto, um médico de atenção primária pode solicitar que uma transferência entre em vigor imediatamente se houver:
- Fraude ou roubo por parte de membros: O médico de atenção primária alega que o paciente cometeu furto na clínica, apresentando comprovante de boletim de ocorrência registrado. Caso não haja boletim de ocorrência, a solicitação seguirá o prazo de análise padrão.
- Comportamento abusivo/perturbador por parte de um membro: O médico de atenção primária alega que o paciente se comporta de maneira ameaçadora, abusiva ou perturbadora para com o médico ou funcionários do consultório, com séria ameaça ou consumação de lesão corporal ou dano à propriedade, mediante apresentação de boletim de ocorrência registrado. Caso não haja boletim de ocorrência, a solicitação seguirá o prazo de análise padrão.
Nesses casos, o Representante de Relações com o Fornecedor (PRR) obtém uma declaração por escrito do Médico de Atenção Primária (PCP), juntamente com o número do boletim de ocorrência ou a confirmação online do boletim policial, e entra em contato com o Representante de Serviços ao Associado (MSR) para alterar imediatamente o status do associado para administrativo pelo restante do mês, antes que a solicitação seja encaminhada ao MRC para análise.
Limiar de Reatribuição de Membros e Programa de Incentivo Baseado em Cuidados
Os pedidos de reatribuição de membros podem afetar a recompensa do Incentivo Baseado em Cuidados (CBI) do médico de atenção primária. Se um provedor do CBI reatribuir membros a uma taxa superior a uma reatribuição por 150 membros elegíveis vinculados ao provedor solicitante, os pontos concedidos ao provedor do CBI no âmbito do Incentivo Programático do CBI serão reduzidos em cinquenta por cento (50%).
Os prestadores que solicitarem a reatribuição poderão não visualizar a resolução da reatribuição em sua conta até mais tarde, após a Comissão de Revisão de Planos de Saúde (MRC) analisar a solicitação. Portanto, a reatribuição poderá ser refletida no perfil da prática para o trimestre seguinte ou para o ano do programa de Investimento Baseado em Competências (CBI). Assim, poderá afetar um período diferente daquele em que a solicitação foi feita.
O Limite de Reatribuição de Membros não se aplica se o provedor de CBI tiver:
- Menos de uma média de cem (100) membros elegíveis, conforme determinado pelo número de meses em que o provedor de CBI foi contratado durante o período de medição.
- Menos de cem (100) membros elegíveis no final do ano civil da CBI.
Os membros realocados pelos seguintes motivos serão não Impacto no incentivo do PCP em relação à medida do Limite de Reatribuição de Membros:
- Fraude ou roubo alegado/constatado.
- Comportamento supostamente abusivo/perturbador.
- Violação do Acordo de Gestão de Medicamentos.
- Membros que estão ficando velhos e não são mais atendidos pelo médico de atenção primária atual.
- Membros que solicitam um médico de atenção primária diferente.
- Reatribuições de membros que não são do Medi-Cal.
Além disso, os seguintes motivos para a reatribuição do PCP podem ser considerados sem impacto na medida do Limiar de Reatribuição de Membros.
- Solicitação de medicamentos não essenciais do ponto de vista médico.
- Não cumprimento do plano de tratamento.
- Relacionamento ineficaz.
- Não comparecimento à consulta.
Os membros devem atender aos critérios (consulte as definições na seção “Motivos apropriados para a transferência de membros” desta página). e O prestador de serviços deve incluir documentação que comprove que o membro já foi encaminhado/está em acompanhamento com o serviço de gestão de casos do PCP (Pension Care Physician), o Alliance Case Management ou um prestador de serviços de Gestão de Cuidados Aprimorada (ECM).
Reatribuição para vários locais
Quando um provedor possui várias unidades sob um mesmo contrato, a aprovação da Aliança para a transferência de membros de uma unidade para outra não é necessária. não Impedir a transferência para qualquer outra unidade do provedor. Isso visa equilibrar as necessidades do provedor com o direito dos membros ao acesso aos cuidados de saúde.
A exceção seria se um membro fosse realocado por um dos seguintes motivos:
- Fraude ou roubo por parte de membros.
- Comportamento abusivo/perturbador por parte de um membro.
Nesses casos, o prestador de serviços pode solicitar, por meio de uma única solicitação de reatribuição, que o paciente não seja transferido para qualquer outra unidade de atendimento primário e/ou de urgência do prestador.
Se um membro for realocado por qualquer outro motivo, o Comitê de Realocação verificará se existem outras entidades de atendimento primário que estejam aceitando novos pacientes em um raio de 16 quilômetros (ou 30 minutos) da residência do beneficiário, conforme o Código WIC da Califórnia, Seção 14197. Se houver profissionais de saúde com vagas disponíveis, o Representante de Serviços ao Membro auxiliará o membro na seleção de um novo médico de atenção primária, com vigência a partir do primeiro dia do mês subsequente à Reunião de Realocação em que a decisão foi tomada.
Caso não haja prestadores de serviços disponíveis que atendam aos requisitos do Código WIC da Califórnia, Seção 14197, o beneficiário poderá ser transferido para um local diferente dentro do mesmo grupo de prestadores original, a fim de garantir que ele mantenha o acesso aos serviços de saúde.
Procedimento para solicitar a transferência de membro
1. Enviar notificação por escrito ao membro.
O PCP deve notificar o membro sobre o desejo de reatribuição de membro pelo menos uma semana antes de entrar em contato com a Alliance para solicitar a reatribuição.
- O objetivo do envio da notificação por escrito é informar o membro de que você está tomando as medidas necessárias para iniciar o processo de reatribuição junto à Aliança.
- É necessário enviar uma carta para cada membro que você deseja realocar (a realocação de uma pessoa da família não realoca automaticamente toda a família).
- Cartas personalizáveis estão disponíveis para os prestadores de serviços preencherem e enviarem aos seus membros. Essas cartas estão disponíveis em inglês, espanhol e hmong.
2. Preencha o formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro.
O formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro (abaixo) deve ser preenchido para cada membro que você deseja reatribuir. A reatribuição de uma pessoa de uma família não implica automaticamente na reatribuição de toda a família. O formulário inclui um espaço para uma descrição narrativa dos eventos que levaram à sua solicitação.
- Certifique-se de fornecer informações específicas (por exemplo, datas de consultas perdidas, uma explicação sobre o comportamento abusivo do paciente, uma cópia do Acordo de Gerenciamento de Medicamentos), bem como seus esforços para corrigir o problema com o paciente.
- Seu pedido poderá ser atrasado ou negado caso não contenha informações e/ou documentação específicas sobre as circunstâncias que o motivaram.
3. Envie o formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro para os Serviços ao Prestador de Serviços.
Preencha e envie o formulário abaixo. Você também pode imprimi-lo e enviá-lo por fax para o número 831-430-5857.
O processamento de uma solicitação de reatribuição de membro envolve as seguintes etapas:
- Análise do formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro para verificar se está completo, correto e se contém as informações apropriadas.
- A Aliança entrará em contato com o membro para obter a versão dos eventos apresentada por ele e fornecer qualquer formação adicional, conforme necessário.
- O Diretor Médico da Alliance analisa o caso para decidir se aprova, adia ou nega a solicitação.
- A Aliança envia uma notificação verbal ou escrita ao prestador de serviços solicitante para concluir o processo de redefinição do pedido.
- A Aliança notifica o membro sobre a decisão de reatribuição e o auxilia na escolha de um novo médico de atenção primária, conforme necessário.
O membro permanecerá vinculado ao seu consultório até que a Aliança aprove a solicitação. Se a solicitação for aprovada, o membro permanecerá vinculado até a data de vigência, e a Aliança notificará o médico de atenção primária solicitante por e-mail.
O membro permanecerá vinculado à sua clínica até a data de vigência indicada verbalmente ou por escrito pela Aliança. Até essa data, você deverá garantir o acesso aos cuidados médicos, prestando-os pessoalmente ou encaminhando o membro a outro profissional. Garantir o acesso aos cuidados inclui prescrever ou renovar receitas para quaisquer medicamentos clinicamente necessários para o membro. Além disso, você é responsável por autorizar quaisquer serviços de atendimento especializado que o membro possa necessitar até a data de vigência da transferência de vínculo.
Se sua solicitação for aprovada, normalmente a data efetiva da reatribuição é o primeiro dia do mês seguinte à data em que sua solicitação for aprovada e processada pela Alliance. No entanto, a Alliance pode determinar uma data efetiva posterior para permitir tempo adequado para processamento interno e para contatar o membro para que ele/ela possa selecionar outro provedor de cuidados primários.
Caso tenha dúvidas sobre o processo de reatribuição, entre em contato com um Representante de Serviços ao Prestador pelo telefone 800-700-3874, ramal 5504.
Nota importante: A Aliança é responsável perante as agências reguladoras estaduais e federais para garantir que os médicos não interrompam o atendimento aos pacientes de forma inadequada. Os membros da Aliança têm o direito de apresentar uma queixa caso considerem que foram tratados injustamente.
Contate os serviços do provedor
| Em geral | 831-430-5504 |
| Reivindicações Perguntas sobre cobrança, status de sinistros, informações gerais sobre sinistros |
831-430-5503 |
| Autorizações Informações ou dúvidas gerais sobre autorização |
831-430-5506 |
| Status de autorização Verificando o status das autorizações enviadas |
831-430-5511 |
| Farmacia Autorizações, informações gerais sobre farmácia ou dúvidas |
831-430-5507 |
Recursos do provedor
Últimas notícias do provedor
