A Alliance oferece o Processo de Resolução de Disputas do Provedor para que os provedores resolvam problemas de processamento de reivindicações. No passado, os provedores preenchiam um Formulário de Disputa do Provedor para contestar uma reivindicação. A partir de 2 de janeiro de 2019, a Alliance implementou um processo de dois níveis para resolver consultas e disputas do provedor sobre problemas de pagamento de reivindicações. Um processo de consulta do provedor de primeiro nível agora é necessário para todas as solicitações de reivindicação contestadas, e os provedores devem concluir o processo de consulta do provedor antes de enviar uma disputa de segundo nível.
A Alliance analisa e revisa todas as consultas, disputas e declarações escritas de reivindicações contestadas ou insatisfação do provedor para determinar se a solicitação atende aos critérios para processamento como uma consulta do provedor (nível 1) ou uma disputa (nível 2). A Alliance processará declarações e solicitações escritas de acordo com os critérios declarados nas definições para esses processos. Consulte o Formulário de Consulta do Provedor (link abaixo) para obter definições, detalhes e mais informações.
A Alliance criou um novo Provider Inquiry Form (PIF) que os provedores podem usar para enviar consultas, disputas e reivindicações corrigidas. Este novo formulário está localizado na página Form Library do site do provedor da Alliance. Consultas, disputas e reivindicações corrigidas do provedor devem ser enviadas para:
Aliança Central da Califórnia para a Saúde
ATENÇÃO: Consultas e disputas do provedor
1600 Green Hills Rd, Suíte 101
Vale Scotts, CA 95066
Consultas e disputas do provedor também podem ser enviadas por fax ou e-mail para:
Fax: (831) 430-5569
E-mail: [email protected]
Consultas e disputas devem ser protocoladas na Alliance dentro de 365 dias da data da Explicação de Benefícios (EOB). Para perguntas sobre consultas e disputas do provedor, entre em contato com um Representante de Atendimento ao Cliente de Reclamações pelo telefone (831) 430-5503, de segunda a sexta, das 9h às 16h.
