HEDIS

O Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) é uma ferramenta de medição de desempenho desenvolvida e administrada pelo Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA). Os planos de saúde nos Estados Unidos utilizam o HEDIS para medir a eficácia, disponibilidade e experiência dos cuidados observados dentro de um sistema de saúde.

O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) exige que a Aliança realize uma auditoria anual de conformidade que esteja em conformidade com um subconjunto de medidas HEDIS, conhecido como Conjuntos de responsabilidade de cuidados gerenciados (MCAS). Além disso, o MCAS inclui medidas de desempenho desenvolvidas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.

Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) também exigem que a Alliance realize auditorias e envie dados para as métricas HEDIS. O desempenho nas métricas HEDIS é usado para determinar as classificações por estrelas do Medicare Advantage. Visite a página de classificações por estrelas para obter mais informações.

Objetivo e cronograma da auditoria

As auditorias HEDIS avaliam a qualidade dos serviços prestados pela rede de prestadores da Alliance aos seus pacientes. Além disso, a auditoria submete elementos específicos de dados de saúde a verificações de integridade, testes de completude, transparência dos relatórios, conformidade e verificação dos serviços.

O período de auditoria vai de janeiro a junho e mede os cuidados prestados no ano civil anterior. Em outras palavras, o ano de auditoria atual do DHCS e do CMS avaliará os resultados de conformidade do ano de serviço anterior. A auditoria usa o termo "Ano de Medição" (AM) para se referir ao ano em que os serviços foram prestados.

Coleção de dados

O HEDIS possui duas formas de coleta de dados, Administrativa e Híbrida. A recolha de dados administrativos é um processo automatizado, nos bastidores, de agregação de todas as formas electrónicas de dados captados pela Aliança a partir de múltiplas fontes de dados. Nos casos em que os dados administrativos não estão disponíveis, são utilizados métodos de recolha híbridos que captam a conformidade dos registos médicos solicitados aos prestadores.

Durante o âmbito da auditoria, os prestadores são obrigados a participar na submissão de registos médicos para apoiar a recolha híbrida quando solicitado pela Aliança e pelo seu fornecedor de recuperação parceiro. Os provedores devem enviar a documentação solicitada no prazo de cinco dias após qualquer solicitação feita.

Informações de saúde protegidas

De acordo com a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde, a coleta de dados para HEDIS é permitida e as solicitações de registros médicos do plano de saúde não exigem consentimento ou autorização adicional do paciente. As PHI dos membros da Aliança são mantidas de acordo com todas as leis estaduais e federais. Os dados são relatados em nível agregado, sem identificadores individuais.

Resultados

Os resultados da auditoria do DHCS estão disponíveis a cada outono do ano de referência. A Aliança também analisa os resultados anuais a nível dos fornecedores para avaliar áreas onde possíveis melhorias podem ser feitas em toda a sua rede de serviços. A partir desta avaliação, os prêmios HEDIS do Provedor da Aliança são determinados anualmente.

O desempenho nas métricas HEDIS para a população do Medicare do plano TotalCare (HMO D-SNP) da Alliance está incluído nos resultados da classificação por estrelas. Os resultados são divulgados em outubro de cada ano.

Recursos HEDIS

Portal do Provedor

• A Aliança Portal do Provedor Oferece relatórios que utilizam dados de solicitações de reembolso de prestadores de serviços, exames laboratoriais, registros de imunização e farmácias, além de outros dados enviados ao portal para as medidas relevantes do Incentivo Baseado em Cuidados do Medi-Cal (CBI) e do HEDIS. Esses relatórios estão disponíveis para auxiliar os prestadores de serviços no monitoramento de pacientes que possam necessitar de serviços preventivos. Observação: Os dados no Portal do Prestador estão sujeitos a atrasos no processamento das solicitações de reembolso.
• A ferramenta de envio de dados da Aliança sobre o Portal do Provedor Permite que os provedores carreguem arquivos de dados para aumentar a conformidade com as medidas do Medi-Cal CBI e do HEDIS. Consulte o Guia da Ferramenta de Envio de Dados no Portal do Provedor para obter uma lista dos dados aceitos, juntamente com instruções passo a passo sobre como enviar seus dados.

Conjunto de códigos HEDIS

Guia de perguntas frequentes do HEDIS