Referências e Autorizações

Os prestadores de serviços de emergência podem consultar diretamente os seguintes especialistas para os tratamentos mencionados sem autorização prévia:

• Cirurgiões ortopédicos: para fraturas, entorses e distensões documentadas ou suspeitas.
• Cirurgiões gerais: para colecistite crônica.
• Oftalmologistas: para descolamento de retina de emergência; abrasões da córnea, queimaduras e corpos estranhos retidos; infecções oculares agudas; e emergências de glaucoma.
• Tratamento da dor: para radiculopatia lombar e/ou cervical aguda ou aguda ou crônica.

A Aliança fornece serviços de Gestão de Casos Complexos a membros com certas doenças crónicas, diagnósticos catastróficos e outros problemas médicos complexos. Para detalhes completos, consulte o Página de casos complexos.

Os serviços de coordenação de cuidados da Alliance ajudam os membros com necessidades não clínicas menos complexas, como equipamentos médicos duráveis e transporte. Veja o Página Coordenação de Cuidados para obter uma lista completa.

Use o Formulário de referência de gerenciamento de caso para encaminhar um membro para os serviços de Cuidados Complexos ou de Coordenação de Cuidados. Você pode enviar o formulário on-line ou envie por fax para a Aliança.

O fornecedor de serviços é responsável por obter a aprovação da Aliança antes da prestação de determinados serviços.

Para solicitar autorização, preencha um Formulário de solicitação de autorização (AR) e envie-o através de:

• A aliança Portal do Provedor.
• Envie um fax para 831-430-5850.
• Correio para: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

Os serviços que requerem autorização prévia incluem, mas não estão limitados a:

• Tratamentos de alergia.
• Terapia dermatológica.
• Serviços de saúde domiciliar.
• Ressonância magnética e tomografia computadorizada não listadas.
• Fisioterapia, Ocupacional e Fonoaudiologia.
• Alguns tratamentos podológicos
• Cirurgia ambulatorial não emergencial.
• Todos os implantes.
• Todas as hospitalizações não emergenciais.
• Suprimentos médicos e DME.
• Todos os pedidos de encaminhamento para prestadores e instalações fora da área e não contratados.
• Referências para serviços a serem prestados fora da área de serviço da Aliança, para todos os membros, exceto membros administrativos da Medi-Cal.
• Pedidos de encaminhamento para Membros elegíveis para CCS do WCM.
• Solicitações de benefícios de manutenção e transporte para Membros elegíveis para CCS do WCM.
• Medicamento que não está no Formulário de Medicamentos da Alliance ou excede o limite de dias, idade, quantidade ou custo permitido por formulário. Terapia nutricional médica e produtos de nutrição enteral requer autorização prévia. Consulte Serviços de farmácia para saber mais sobre como enviar pedidos de autorização prévia de medicamentos.

Para mais detalhes, consulte o Manual do Provedor e a Política de Processo de Solicitação de Autorização.

O programa de Gestão de Utilização (UM) da Aliança implementa um processo abrangente e integrado que ativamente:

• Avalia e gerencia a utilização dos recursos de saúde entregues aos nossos membros.
• Persegue oportunidades identificadas de melhoria.

O programa UM garante que:

• Os membros recebem a quantidade e qualidade adequadas de serviços de saúde.
• O serviço é entregue no momento apropriado.

O programa UM verifica o acesso equitativo a recursos de saúde adequados e rentáveis para todos os membros. Para fins de autorização, um serviço ou equipamento médico solicitado será aprovado se for um benefício coberto e for considerado clinicamente necessário.

O programa UM fornece um mecanismo fiável para rever, monitorizar, avaliar e abordar preocupações relacionadas com a utilização, bem como recomendar e implementar intervenções para melhorar a utilização adequada e a alocação de recursos.

Para alcançar decisões adequadas e padronizadas, o programa UM processa os pedidos utilizando uma aplicação sistemática e consistente de critérios de gestão de utilização. As decisões de cuidados clínicos são determinadas pela equipe qualificada e experiente da UM da Aliança, usando diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas e aprovadas pelo Comitê de Gestão de Utilização (UMC) da Aliança. Para determinações de necessidades médicas, a Aliança utiliza critérios de necessidade médica baseados em evidências numa hierarquia de decisão.

Cópias das políticas de Gerenciamento de Utilização da Aliança podem ser visualizadas na seção Políticas da Aliança abaixo.

Hierarquia de decisão

1. Diretrizes de Necessidade Médica da Medi-Cal (quando disponíveis).
2. Diretrizes baseadas em evidências, como:
   • Diretrizes de cuidados com MCG.
   • Diretrizes do Medicare (CMS).
3. Critérios da Divisão 5 dos Códigos de Regulamentação do Título 22 da Califórnia.
4. Diretrizes, políticas e procedimentos da Alliance Health Services and Pharmacy
   aprovado pela UMC.
5. Declarações de consenso e padrões de prática reconhecidos nacionalmente.
6. Diretrizes desenvolvidas por outros planos de saúde.
7. Opinião de um 'expert:
   • Conselheiros clínicos atuando em comitês da Aliança.
   • Revisão médica independente externa.
8. Para membros elegíveis para CCS do WCM:
   • Use todas as diretrizes atuais e aplicáveis do programa CCS, incluindo regulamentos do programa CCS, letras numeradas do CCS e avisos informativos do programa CCS no desenvolvimento de critérios para uso pelo diretor médico do plano ou equivalente e outra equipe de gerenciamento de cuidados para a condição elegível para CCS do membro.
   • Nos casos em que não existam diretrizes clínicas aplicáveis do CCS, utilize diretrizes baseadas em evidências ou protocolos de tratamento que sejam clinicamente apropriados, dada a condição elegível do membro para o CCS.
9. Somente para o IHSS: Os critérios de Revisão de Utilização da Behavioral Health, também conhecidos como critérios de necessidade médica, são quaisquer critérios, padrões, protocolos ou diretrizes usados por planos de saúde para aprovar, modificar ou negar uma solicitação de autorização. A Alliance não aplica critérios ou revisão de diretrizes para o tratamento de transtornos mentais e uso de substâncias para o LOB do IHSS, pois não revisamos nem exigimos autorização para tais serviços, seja prospectiva, concomitante ou retrospectivamente. A Alliance patrocina um programa educacional formal fornecido pela associação de especialidades clínicas sem fins lucrativos World Professional Association for Transgender Health (WPATH) para educar a equipe do plano que realiza revisões de utilização ou faz determinações de necessidade médica para serviços transgênero. A Alliance fornece esses critérios e materiais a provedores e membros da Alliance gratuitamente. Se desejar solicitar cópias gratuitas desses materiais, ligue para o Atendimento ao Membro da Alliance no número 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 ou 711). A Aliança realiza testes de confiabilidade entre avaliadores e gera relatórios para atingir uma taxa de aprovação de confiabilidade entre avaliadores de pelo menos 90%. Os testes de confiabilidade entre avaliadores medem a consistência na tomada de decisões por indivíduos autorizados a determinar se os serviços são clinicamente necessários. Veja Política UM 404-1101 – Programa de Gestão de Utilização Para maiores informações.

Outros recursos suplementares

• Recomendações de vacinas do Comitê Consultivo para Práticas de Imunização (ACIP)
• Resumo das Diretrizes de Prática Clínica da Academia Americana de Pediatria
• Critérios de adequação do American College of Radiology
• Associação Americana de Diabetes
• Centro de Controle de Doenças (CDC) e Prevenção
• Pesquisa de medicina da Johns Hopkins
• Recursos clínicos da Clínica Mayo
• Rede Nacional Abrangente de Câncer: Sobre Diretrizes de Prática Clínica
• Conselho Americano de Especialidades Médicas (ABMS)
• Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue: Resumos das Diretrizes de Prática Clínica dos EUA  
• Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA
• Livro Didático de Ortopedia de Wheeless
• UpToDate: Apoio à Decisão Clínica Baseado em Evidências
• Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE)
• Jornal de Medicina da Nova Inglaterra (NEJM)
• Doenças e condições: referência do Medscape
• Relógio do Jornal NEJM
• Sobre MEDLINE e PubMed: o guia de recursos
• Centros de serviços Medicare e Medicaid (CMS)
• WPATH | Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero

Uma carta médica ou farmacêutica também pode ser um recurso suplementar.

• 404-1101 Anexo A Aprovação de revisão de documento do programa de gerenciamento de utilização
• Programa de gerenciamento de utilização 404-1101
• Revisão de paciente internado 404-1102
• 404-1103 Depilação
• 404-1108 Monitoramento de utilização excessiva/subutilizada de serviços
• 404-1109 Divulgação do Processo de Gestão de Utilização para Provedores, Membros e o Público
• 404-1110 Responsabilidades e Funções do Comitê de Gerenciamento de Utilização
• 404-1111 Processo de avaliação de gerenciamento de utilização
• 404-1112 Necessidade Médica - A Definição e Aplicação de Provisão de Necessidade Médica para Solicitações de Autorização
• 404-1113 Revisão Médica Externa Independente
• 404-1114 Anexo A Matriz de Requisitos de Continuidade de Cuidados
• 404-1114 Continuidade de Cuidados
• 404-1115 Doença Terminal
• Processo de solicitação de autorização 404-1201
• 404-1202 Disponibilidade de plano ou médico contratado após o expediente
• 404-1203 Tratamento Cirúrgico de Varizes
• 404-1204 Processo de Autorização de Colecistectomia Laparoscópica
• Processo de solicitação de consulta de referência 404-1303
• 404-1305 Triagem e encaminhamento de crianças clinicamente elegíveis para o programa California Children's Services (CCS)
• 404-1306 Autorizações de indicação estendidas (permanentes)
• 404-1307 Segundas opiniões médicas
• 404-1309 Acesso de membro a serviços auto-referidos
• 404-1310 Anexo A Requisitos para Indicação de Membros para a Especialidade P
• 404-1310 Processo de autorização para encaminhamentos para fora da área e sem contrato
• 404-1312 Encaminhamentos permanentes para especialistas em HIV/AIDS
• 404-1313 Responsabilidades do Provedor de Cuidados Primários, Incluindo Gerenciamento de Casos e Promoção de Casa Médica Centrada no Paciente
• 404-1314 Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (CRIANES)
• 404-1316 Serviços de intervenção precoce
• 404-1401 Protocolo de Consentimento de Esterilização
• Critérios do Dia Administrativo 404-1520
• 404-1521 Estadias hospitalares onde ocorre alta, óbito ou transferência no dia da internação
• 404-1523 Estadias hospitalares pós-parto
• 404-1524 Cuidados de longo prazo para membros do Medi-Cal
• 404-1525 Anexo A Matriz de Níveis de Cuidados de uma Instalação de Enfermagem Qualificada
• 404-1525 Política do Programa de Enfermagem Qualificada para Medi-Cal
• 404-1526 Fornecimento de assistentes hospitalares ou de instalações de enfermagem qualificadas para membros da Aliança com deficiência cognitiva
• 404-1527 Cuidados Paliativos
• 404-1528 Gerenciamento de casos complexos para adultos
• 404-1529 Benefício do programa de entrega de refeições pós-alta
• 404-1530 Gerenciamento de Casos Complexos Pediátricos
• 404-1601 Anexo A Provedores de Matriz de Autorização DME
• 404-1601 Autorização de Equipamento Médico Durável (DME)
• 404-1603 Autorizações de suprimentos médicos
• 404-1605 Diretrizes de autorização para cadeiras de rodas
• 404-1609 Bombas de terapia de feridas com pressão negativa
• 404-1611 Processo de revisão de autorização da unidade de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
• 404-1612 Processo de Autorização de Unidades BiPAP e CPAP
• 404-1613 Processo de revisão de solicitação de autorização de cadeiras elevatórias de assento
• 404-1614 Autorização de dispositivos de oscilação da parede torácica de alta frequência (colete)
• 404-1615 Nebulizadores
• 404-1617 Diretrizes para aparelhos ortopédicos e protéticos para pés
• 404-1618 Vestuário de Compressão
• 404-1702 Prestação de serviços de planejamento familiar aos membros
• 404-1703 Membros da Aliança com Benefícios para Veteranos
• 404-1704 Anexo A Autorização Médica para Anestesia Dentária
• 404-1704 Anexo_B_PA_TAR_Cenários de reembolso
• 404-1704 Anestesia Dentária para Membros da Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Serviços odontológicos para membros do Medi-Cal
• 404-1706 Diretrizes de Fisioterapia
• 404-1707 Serviços de acupuntura para membros do Medi-Cal
• 404-1708 Serviços de Quiropraxia
• 404-1709 Terapias para Linhas de Negócios Knox Keene
• 404-1710 Terapias Pediátricas para Destinatários do Medi-Cal
• Autorização do Estudo do Sono 404-1711 (Polissomnoprafia/Teste de Distúrbios do Sono)
• 404-1712 Treinamento de Biofeedback para Incontinência Urinária
• 404-1713 Eletromiografia, Estudos de Condução Nervosa
• 404-1714 Avaliação de Tecnologia
• 404-1715 Testes Genéticos
• 404-1716 Estudos de Densidade de Fibra Nervosa Epidérmica
• 404-1719 Assistência Médica Domiciliar
• 404-1720 Serviços de Reabilitação Cardíaca Fase II
• 404-1720 Benefício EPSDT de Enfermagem de Serviço Privado
• 404-1721 Vigilância Fetal Anteparto
• 404-1723 Processo de Autorização de Transplante de Órgãos Principais
• 404-1724 Transporte Hospitalar do Escritório PCP
• 404-1725 Transporte Não Médico
• 404-1726 Transporte Médico Não Emergencial
• 404-1727 Fornecimento de serviços de telessaúde para membros da aliança
• 404-1728 Produtos e serviços anticoncepcionais
• 404-1729 Serviços de Reabilitação Pulmonar
• 404-1730 Terapia Nutricional Médica
• 404-1731 Tratamento Assistido por Medicação
• 404-1732 Manutenção e Transporte para Membros com Elegibilidade CCS
• 404-1733 Substituição Total da Junta
• 404-1734 Imunoterapia para alergia
• 404-1734 Anexo A: Lista de verificação para solicitação de autorização de imunoterapia
• 404-1735 Monitoramento de Eventos Cardíacos Externos de Longo Prazo
• 404-1736 Monitoramento Contínuo de Glicose
• 404-1737 Paniculectomia e outras lipectomias
• 404-1738 Serviços de Agentes Comunitários de Saúde
• 404-1739 Doula Serviços
• 404-1743 Instalação de cuidados intermediários/lares para deficientes de desenvolvimento
• Política de Controle de Sistemas 404-1744
• 404-1745 Comunidade apoia política para refeições personalizadas com base em critérios médicos
• 404-1746 Política de Apoio à Comunidade para Depósitos Habitacionais
• 404-1747 A Comunidade Apoia Políticas para Serviços de Navegação de Transição Habitacional