Recursos de conformidade com o FDR

Bem-vindo(a) ao Centro de Recursos de Conformidade para as Entidades de Primeiro Nível, Seguintes e Relacionadas (FDRs) contratadas pela Central California Alliance for Health (a Aliança). Esta página fornece informações e ferramentas essenciais para ajudá-lo(a) a cumprir suas obrigações de conformidade com os requisitos do CMS.

Na Alliance, estamos comprometidos em conduzir nossos negócios com honestidade, integridade e responsabilidade. Nosso Programa de Compliance foi desenvolvido para apoiar uma cultura de conduta ética e excelência regulatória. Por meio deste programa, buscamos:

• Reforçar o compromisso de toda a nossa organização em manter os mais altos padrões de conformidade e conduta ética.
• Prevenir, detectar e corrigir fraudes, desperdícios e abusos (FWA)
• Garantir a plena conformidade com todas as leis, regulamentos e requisitos do CMS aplicáveis.
• Esperamos que todas as entidades de primeiro nível, subsequentes e relacionadas (FDRs) compartilhem esse compromisso como parceiros essenciais na prestação de cuidados de alta qualidade aos nossos beneficiários do Medicare.

Trabalhando com nossas entidades de primeiro nível, subsequentes e relacionadas (FDRs)

Se sua organização desempenha funções administrativas ou presta serviços de saúde em nome do programa Medicare Advantage da Alliance, você é considerado um Representante de Serviços de Saúde (FDR). Essa classificação se aplica tanto a contratos diretos com a Alliance quanto a acordos de delegação por meio de outra entidade. Como FDR, você desempenha um papel importante no apoio à nossa conformidade com os requisitos do programa Medicare e deve cumprir todas as obrigações regulatórias aplicáveis.

As entidades de primeiro nível, subsequentes e relacionadas são definidas pelo CMS da seguinte forma:

Entidade de primeiro nível É qualquer parte que celebre um acordo por escrito, aceitável para o CMS, com uma Organização MA ou um patrocinador ou requerente de um plano da Parte D para fornecer serviços administrativos ou serviços de saúde a um indivíduo elegível para o Medicare no âmbito do programa MA ou do programa da Parte D.

Entidade a jusante É qualquer parte que celebre um acordo por escrito, aceitável para o CMS, com pessoas ou entidades envolvidas com o benefício MA ou o benefício da Parte D, abaixo do nível do acordo entre uma organização ou requerente do MA ou um patrocinador ou requerente de um plano da Parte D e uma entidade de primeiro nível. Esses acordos por escrito se estendem até o nível do provedor final de serviços de saúde e administrativos.

Entidade relacionada Significa qualquer entidade que esteja relacionada ao patrocinador do MA ou da Parte D por propriedade ou controle comum e:

1. Executa algumas das funções de gestão da organização MA ou do patrocinador do plano da Parte D sob contrato ou delegação; ou
2. Presta serviços a beneficiários do Medicare mediante acordo verbal ou escrito; ou
3. Arrenda bens imóveis ou vende materiais à organização MA ou ao patrocinador do plano Parte D por um custo superior a $2.500 durante o período do contrato.

Essas definições estão estabelecidas em 42 CFR §§ 422.500 e 423.501 e são esclarecidas no Capítulo 9 (Parte D) e no Capítulo 21 (Parte C) do Manual de Cuidados Gerenciados do Medicare.

Designação de um Diretor de Conformidade

Como parte do nosso compromisso contínuo com a conformidade e a conduta ética, a Aliança designou um Diretor de Conformidade responsável por supervisionar nosso Programa de Conformidade e garantir a adesão a todas as regulamentações estaduais e federais aplicáveis. Se você tiver alguma dúvida, preocupação ou desejar relatar um possível problema de conformidade, entre em contato diretamente com nosso Diretor de Conformidade:

• Jenifer Mandela
  Diretor(a) de Conformidade, Aliança Central da Califórnia para a Saúde (“a Aliança”)
  Endereço para correspondência:
  Aliança Central da Califórnia para a Saúde
  1600 Green Hills Road
  Scotts Valley, CA 95066

Você também pode relatar problemas anonimamente no site da Aliança: Relatar preocupações com conformidade, fraude, desperdício e abuso