Recursos de cumplimiento de FDR
Bienvenido al Centro de Recursos de Cumplimiento para las Entidades de Primer Nivel, Subcontratadas y Relacionadas (FDR) de la Alianza para la Salud del Centro de California (la Alianza). Esta página proporciona información y herramientas esenciales para ayudarle a cumplir con sus obligaciones de cumplimiento según los requisitos de CMS.
En la Alianza, nos comprometemos a realizar negocios con honestidad, integridad y responsabilidad. Nuestro Programa de Cumplimiento está diseñado para fomentar una cultura de conducta ética y excelencia regulatoria. Mediante este programa, nos proponemos:
- Reforzar nuestro compromiso en toda la organización de mantener los más altos estándares de cumplimiento y conducta ética.
- Prevenir, detectar y corregir el fraude, el despilfarro y el abuso (FWA).
- Garantizar el pleno cumplimiento de todas las leyes, reglamentos y requisitos de CMS aplicables.
- Esperamos que todas las entidades de primer nivel, subordinadas y relacionadas (FDR) compartan este compromiso como socios esenciales para brindar atención de alta calidad a nuestros miembros de Medicare.
Trabajando con nuestras entidades de primer nivel, posteriores y relacionadas (FDR)
Si su organización realiza funciones administrativas o de prestación de servicios de salud en nombre del programa Medicare Advantage de la Alianza, se le considera un Proveedor de Servicios de Delegación (FDR, por sus siglas en inglés). Esta clasificación se aplica tanto si contrata directamente con la Alianza como si forma parte de un acuerdo de delegación a través de otra entidad. Como FDR, usted desempeña un papel fundamental para garantizar el cumplimiento de los requisitos del programa Medicare y debe cumplir con todas las obligaciones regulatorias aplicables.
Las entidades de primer nivel, descendentes y relacionadas se definen en CMS de la siguiente manera:
Entidad de primer nivel Es cualquier parte que celebre un acuerdo escrito, aceptable para CMS, con una Organización MA o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D para proporcionar servicios administrativos o servicios de atención médica a una persona elegible para Medicare bajo el programa MA o el programa de la Parte D.
Entidad descendente Se considera parte interesada a cualquier entidad que celebre un acuerdo por escrito, aceptable para CMS, con personas o entidades relacionadas con los beneficios de MA o de la Parte D, por debajo del nivel del acuerdo entre una organización o solicitante de MA o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D y una entidad de primer nivel. Estos acuerdos por escrito se extienden hasta el nivel del proveedor final de servicios de salud y administrativos.
Entidad relacionada significa cualquier entidad que esté relacionada con el patrocinador de MA o de la Parte D por propiedad o control común y:
- Realiza algunas de las funciones de gestión de la organización MA o del patrocinador del plan de la Parte D bajo contrato o delegación; o
- Presta servicios a los beneficiarios de Medicare en virtud de un acuerdo oral o escrito; o
- Arrienda bienes inmuebles o vende material a la organización MA o al patrocinador del plan Parte D a un costo superior a $2,500 durante un período contractual.
Estas definiciones se establecen en 42 CFR §§ 422.500 y 423.501 y se aclaran aún más en el Capítulo 9 (Parte D) y el Capítulo 21 (Parte C) del Manual de Atención Administrada de Medicare.
Designación de un Oficial de Cumplimiento
Como parte de nuestro compromiso continuo con el cumplimiento normativo y la conducta ética, la Alianza ha designado un Responsable de Cumplimiento encargado de supervisar nuestro Programa de Cumplimiento y garantizar el cumplimiento de todas las normativas estatales y federales aplicables. Si tiene alguna pregunta, inquietud o desea informar sobre un posible problema de cumplimiento, puede comunicarse directamente con nuestro Responsable de Cumplimiento.
- Jenifer Mandela
Director de Cumplimiento, Alianza Central de California para la Salud (“la Alianza”)
Dirección de envio:
Central California Alliance for Health (la Alianza)
1600 Green Hills Road
Scotts Valley, CA 95066
También puede informar sobre problemas de forma anónima en el sitio web de la Alianza: Reportar Preocupaciones Sobre Cumplimiento, Fraude, Desperdicio y Abuso
- Nuestro Programa de Cumplimiento garantiza que nosotros y nuestros FDR cumplamos con todas las regulaciones aplicables de Medicare, incluyendo la prevención del fraude, el despilfarro y el abuso (FWA).
- Los FDR deben operar de conformidad con:
- Directrices del programa de cumplimiento de las partes C y D de Medicare (42 CFR §§ 422.503 y 423.504)
- Manuales de cumplimiento del Capítulo 9 (Parte D) y del Capítulo 21 (Parte C) de CMS
- Leyes federales y estatales que rigen los servicios de atención médica
- El Programa de Cumplimiento de la Alianza
- Políticas de cumplimiento
- Se espera que los FDR adopten y sigan nuestro Código de Conducta o implementen uno equivalente.
- Debe revisar y cumplir con nuestras políticas de cumplimiento clave.
- Código de Conducta de la Alianza
- Políticas y procedimientos de cumplimiento
- Los FDR deben completar la capacitación obligatoria de CMS sobre cumplimiento general y FWA dentro de los 90 días posteriores a la firma del contrato y anualmente a partir de entonces.
- La capacitación es obligatoria para todos los empleados actuales, incluidos los empleados permanentes, temporales, de tiempo completo y de tiempo parcial, los voluntarios (por ejemplo, pasantes no remunerados), los consultores y otras personas que tienen funciones laborales relacionadas con el negocio de Medicare Advantage (Parte C) y/o Medicamentos Recetados (Parte D), y los miembros del órgano rector.
- Capacitación sobre fraude de la Red de Aprendizaje de Medicare (MLN) de CMS: Combatir el fraude, el despilfarro y el abuso de las partes C y D de Medicare
- Los responsables de la toma de decisiones financieras (FDR, por sus siglas en inglés) están obligados a verificar los antecedentes de sus empleados, contratistas y subcontratistas antes de la contratación/contratación y mensualmente a partir de entonces, en relación con:
- Lista de Individuos/Entidades Excluidas (LEIE) de la OIG
- Sistema GSA para la gestión de adjudicaciones (SAM)
- Exclusión voluntaria de Medicare (solo para proveedores)
- Lista de exclusión de CMS (solo para proveedores)
- Si sospecha de fraude, despilfarro, abuso u otro tipo de incumplimiento, está obligado a informarlo a la Alianza de inmediato.
- La Alianza prohíbe estrictamente cualquier forma de represalia o castigo contra personas o entidades que, de buena fe, informen sobre inquietudes, presuntas violaciones de leyes, reglamentos o políticas de la empresa, o que participen en investigaciones o actividades relacionadas con el cumplimiento normativo.
- Las denuncias pueden realizarse de forma anónima.
- Formulario de denuncia anónima: Reportar Preocupaciones Sobre Cumplimiento, Fraude, Desperdicio y Abuso
- En general, la Alianza no permite la deslocalización de información sanitaria protegida (PHI) o información personal identificable (PII); las excepciones deben ser revisadas y pueden ser aprobadas por el Responsable de Privacidad.
- Los FDR deben notificar y recibir la aprobación previa de la Alianza antes de utilizar servicios offshore.
- Se espera que los FDR realicen un seguimiento, una supervisión y una auditoría internas periódicas de los servicios prestados a la Alianza para garantizar el cumplimiento de las leyes, normas y reglamentos aplicables.
- Realizamos un seguimiento y auditorías periódicas de nuestros FDR para garantizar el cumplimiento.
- Usted debe:
- Cooperar con las solicitudes de auditoría
- Conserve la documentación durante al menos 10 años.
- Implementar planes de acción correctiva (PAC) cuando se identifiquen deficiencias.
- Los FDR deben mantener todos los registros relacionados con el trabajo realizado en nombre de la Alianza, incluidos, entre otros, los registros de capacitación, los registros de evaluación, los resultados de las auditorías, los CAP y la correspondencia relacionada.
- Todos los registros deben conservarse durante un mínimo de 10 años a partir de la fecha de prestación del servicio o de vencimiento del contrato.
- Para cualquier pregunta, orientación o ayuda, póngase en contacto con:
- Correo electrónico: [email protected]
- Manuales de atención administrada de Medicare de CMS: Manuales de atención administrada de Medicare
- Recursos de CMS FWA: Combatir el fraude, el despilfarro y el abuso de las partes C y D de Medicare
- Lista de exclusión de la OIG: Exclusiones | Oficina del Inspector General | Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
- SAM.gov: Inicio | SAM.gov
- Notas de HPMS: Archivo de memorandos de HPMS – Semanal | CMS
- Requisitos del programa DHCS
- Contrato estándar y guía de políticas del DHCS: Documento estándar DHCS 2026 EAE D-SNP SMAC
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- Código de Reglamentos de California: Código de Reglamentos de California - Código de Reglamentos de California
- Cartas del Plan DHCS: Cartas de todos los planes de atención administrada - 1998 hasta la actualidad
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