Provider Digest | Isyu 20

Marso 2023 DHCS Legislative update + Medi-Cal Rx PA na mga kinakailangan ay naibalik

Marso 2023 DHCS Legislative Updates

Ang pinakabagong mga update sa pambatasan ay makukuha mula sa Department of Health Care Services (DHCS). Nasa ibaba ang mga update na ito noong Marso 2023, na ibinubuod ng paksa ng All Plan Letter (APL), mga nauugnay na takeaway ng provider at mga patakaran ng Alliance para sanggunian. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa iyong kinatawan ng Provider Relations.

1. DHCS APL 20-022 (Binago): Pangangasiwa ng Bakuna sa COVID-19

• Ang mga miyembrong may edad 6 na buwan at mas matanda ay dapat mabakunahan.
• Ang mga miyembrong nasa bahay ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang doktor, lokal na departamento ng kalusugan, o 211 upang makakuha ng pagbabakuna sa bahay.
  • Link ng APL: APL 20-022(Binago)

2. DHCS APL 22-020: Community-Based Adult Services (CBAS) Emergency Remote Services (ERS)9

• Ang mga kwalipikadong tagapagbigay ng CBAS ay kinakailangang magbigay ng Emergency Remote Services (ERS) bilang isang paraan ng paghahatid ng serbisyo kapag ang mga miyembro ay nakaranas ng mga emerhensiya nang hanggang tatlong magkakasunod na buwan. Ang mga emerhensiya ay maaaring pampubliko (estado/lokal na sakuna) o personal (malubhang sakit/pinsala, krisis, paglipat ng pangangalaga)
• Ang mga kinontratang tagapagbigay ng CBAS ay dapat kumuha ng pag-apruba ng ERS at ibigay ang plano ng paglabas ng bawat kalahok sa Alliance sa loob ng 30 araw pagkatapos ng paglabas. Ang mga karagdagang kinakailangan sa pag-uulat at dokumentasyon ay nasa APL.
• Ang ERS para sa isang emergency na pangyayari ay hindi maaaring lumampas sa tatlong magkakasunod na buwan, alinman sa loob o pagtawid sa isang awtorisadong panahon, nang walang pagtatasa at pagsusuri para sa posibleng patuloy na pangangailangan para sa remote/telehealth na paghahatid ng mga serbisyo at suporta bilang bahagi ng muling pagpapahintulot ng plano ng pangangalaga ng indibidwal.

Ito ay nasa Alliance Provider Manual: Seksyon 6, pahina 45-48

• Link ng APL: APL 22-020
• Patakaran ng Alyansa: 405-111 Community Based Adult Services

3. DHCS APL 22-022: Mga Serbisyo sa Aborsyon

• Ang mga serbisyo sa pagpapalaglag ay isang sakop na benepisyo. Walang kinakailangang medikal na katwiran o pamamahala sa paggamit para sa mga serbisyo ng pagpapalaglag ng outpatient. Gayunpaman, ang hindi pang-emerhensiyang pag-ospital sa inpatient ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon.
• Dapat pangalagaan ang pagiging kompidensiyal ng miyembro sa pag-access sa mga serbisyo ng pagpapalaglag, kabilang ang para sa mga menor de edad.
• Walang manggagamot, tagapagkaloob o tao ang kinakailangang lumahok sa isang pagpapalaglag at walang taong tumatangging lumahok ay napapailalim sa parusa para sa naturang pagpili. Tutulungan ng Alliance ang mga miyembro sa pag-access ng napapanahong access sa mga serbisyo ng aborsyon kung ang isang provider ay tumanggi na gawin ang mga ito.
  • Link ng APL: APL 22-022
  • Patakaran sa Alyansa:
    • 404-1309 Access ng Miyembro sa Mga Serbisyong Self-Referred
    • 404-1702 Probisyon ng Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya sa mga Miyembro

4. DHCS APL 22-023: Tagabigay ng Gamot sa Kalye: Mga Kahulugan at Pakikilahok sa Pinamamahalaang Pangangalaga

• Ang gamot sa kalye ay tumutukoy sa isang hanay ng mga serbisyong pangkalusugan at panlipunan na partikular na binuo upang matugunan ang mga natatanging pangangailangan at kalagayan ng mga indibidwal na nakakaranas ng walang masisilungan na kawalan ng tirahan, na direktang inihatid sa kanila sa kanilang sariling kapaligiran. Ang pangunahing diskarte ng gamot sa kalye ay upang hikayatin ang mga taong nakararanas ng hindi masisilungan na kawalan ng tirahan kung saan mismo sila naroroon at sa kanilang sariling mga tuntunin upang lubos na mabawasan o maalis ang mga hadlang sa pag-access at pagsunod sa pangangalaga.
• Ang Alliance ay magpapatakbo ng isang programa sa gamot sa kalye, at mga nauugnay na pamantayan. Mayroong ilang mga kinakailangan sa pagsasanay, sistema at pagbabahagi ng data. Maaaring pumili ang mga miyembro ng isang tagapagbigay ng gamot sa kalye bilang kanilang PCP kung natutugunan ang mga naaangkop na kinakailangan.
  • Link ng APL: APL 22-023
  • Patakaran sa Alyansa: 300-4046 Mga Tagabigay ng Gamot sa Kalye

5. DHCS APL 22-025: Mga Responsibilidad para sa Taunang Cognitive Health Assessment para sa mga Kwalipikadong Miyembro 65 taong gulang o Mas Matanda

• Pagsasanay at Pagbabayad ng Provider para sa Taunang Pagsusuri sa Kalusugan ng Pag-iisip
• Ang mga planong pangkalusugan ng pinamamahalaang pangangalaga ay dapat sumaklaw sa isang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip para sa kanilang mga miyembro na 65 taong gulang o mas matanda at walang saklaw ng Medicare. Ang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip ay nilayon upang matukoy kung ang pasyente ay may mga palatandaan ng Alzheimer's disease o mga kaugnay na dementia, na naaayon sa mga pamantayan para sa pag-detect ng cognitive impairment sa ilalim ng Medicare Annual Wellness Visit at ang mga rekomendasyon ng American Academy of Neurology (AAN).
• Upang mabayaran para sa pagtatasa na ito, dapat na dati nang nakumpleto ng mga tagapagkaloob ang pagsasanay sa DHCS Dementia Care Aware cognitive Health Assessment. Higit pang mga detalye ang makukuha sa loob ng APL.
  • Link ng APL: APL 22-025
  • Patakaran sa Alyansa:
    • 300-4195 Pagsasanay at Pagbabayad ng Provider para sa Taunang Pagsusuri sa Kalusugan ng Pag-iisip
    • 401-1502 Pang-iwas sa Pang-adultong Pangangalaga

6. DHCS APL 22-027: Pag-iwas sa Gastos at Pagbawi ng Post-Payment para sa OHC

• Bago maghatid ng mga serbisyo sa mga miyembro, dapat suriin ng mga Provider ang Medi-Cal Eligibility Record para sa pagkakaroon ng OHC. Kung ang hiniling na serbisyo ay sakop ng OHC, dapat tiyakin ng mga planong pangkalusugan ng Managed care na itinuturo ng mga Provider ang miyembro na humingi ng serbisyo mula sa carrier ng OHC. Anuman ang pagkakaroon ng OHC, hindi dapat tanggihan ng mga Provider ang isang sakop na serbisyo ng Medi-Cal sa isang miyembro ng Medi-Cal.
  • Link ng APL: APL 22-027
    • FAQ: Mga FAQ
  • Patakaran sa Alyansa:
    • 702-1780 Iba Pang Kumpirmasyon sa Saklaw ng Kalusugan
    • 702-2100 Iba Pang Programa sa Pagbabayad ng Premium na Saklaw sa Kalusugan
    • 702-1750 Coordination of Benefits Guidelines for Providers

7. DHCS APL 22-028: Pagsusuri at Paglilipat ng Mga Tool para sa Pangangalaga para sa Medi-Cal Mental Health Services

• Ang inisyatiba ng Department of Health Care Services (DHCS) California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para sa “Screening and Transition of Care Tools for Medi-Cal Mental Health Services” ay naglalayon na matiyak na ang lahat ng miyembro ng Medi-Cal ay makakatanggap ng mga napapanahong serbisyo sa kabuuan. Mga sistema ng paghahatid ng kalusugan ng isip ng Medi-Cal at pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan ng miyembro. Ang layunin ay tiyakin ang access ng miyembro sa tamang pangangalaga, sa tamang lugar, sa tamang oras.
  • Link ng APL: APL 22-028

8. DHCS APL 22-029: Dyadic Care Services at Family Therapy Benepisyo
   • Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng dyadic na pangangalaga para sa mga miyembro at kanilang mga tagapag-alaga na medikal na kinakailangan.
   • Ang dyad ay tumutukoy sa isang bata at sa kanilang (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga. Ang dyadic na pangangalaga ay tumutukoy sa paglilingkod sa parehong (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga at anak bilang isang dyad at isang paraan ng paggamot na nagta-target sa kapakanan ng pamilya bilang isang mekanismo upang suportahan ang malusog na pag-unlad ng bata at kalusugan ng isip. Ibinibigay ito sa loob ng mga setting ng pangunahing pangangalaga ng bata hangga't maaari at makakatulong na matukoy ang mga interbensyon sa kalusugan ng pag-uugali at iba pang mga isyu sa kalusugan ng pag-uugali, magbigay ng mga referral sa mga serbisyo, at tumulong na gabayan ang relasyon ng magulang-anak o tagapag-alaga-anak. Ang Dyadic na pangangalaga ay nagpapaunlad ng mga diskarte na nakabatay sa pangkat upang matugunan ang mga pangangailangan ng pamilya, kabilang ang pagtugon sa mga alalahanin sa kalusugan ng isip at suporta sa lipunan, at pinalalawak at pinapahusay nito ang paghahatid ng pangangalagang pang-iwas sa bata.
   • Sinasaklaw ng Alliance ang therapy ng pamilya para sa hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya kapag medikal na kinakailangan. .
   • Ang therapy sa pamilya ay isang uri ng psychotherapy na saklaw sa ilalim ng benepisyo ng Non-Specialty Mental Health Services (NSMHS) ng Medi-Cal mula noong 2020 Mga session ng Family therapy, na dapat mayroong hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya, na tumutugon sa dinamika ng pamilya na nauugnay sa katayuan ng pag-iisip at (mga) pag-uugali. ). Nakatuon ito sa pagpapabuti ng mga relasyon at pag-uugali sa pamilya at sa pagitan ng mga miyembro ng pamilya, tulad ng sa pagitan ng isang anak at (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga.
   • Kasama sa mga halimbawa ng family therapy ang ngunit hindi limitado sa:
     • Psychotherapy ng magulang-anak (edad 0 hanggang 5)
     • Interactive therapy ng magulang ng anak (edad 2 hanggang 12)
     • Cognitive-behavioral couple therapy (mga matatanda)
   • Link ng APL: APL 22-029

9. DHCS APL 22-031: Mga Serbisyo ng Doula

• Epektibo sa Enero 1, 2023, saklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula para sa mga miyembro ng prenatal, perinatal, at postpartum.
• Maaaring ibigay ang mga serbisyo ng Doula nang virtual o nang personal na may mga lokasyon sa anumang setting kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga tahanan, pagbisita sa opisina, ospital, o alternatibong mga sentro ng kapanganakan.
• Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula upang isama ang personal na suporta sa mga buntis na indibidwal at pamilya sa buong pagbubuntis, panganganak, at postpartum period.
• Upang maging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng doula, at masakop sa ilalim ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, ang isang benepisyaryo ay dapat na karapat-dapat para sa Medi-Cal, nakatala sa Alliance, at may rekomendasyon para sa mga serbisyo ng doula mula sa isang manggagamot o iba pang lisensyadong practitioner.
• Dapat matugunan ng mga Doula Provider ang mga kinakailangan at kwalipikasyon (ibig sabihin, training/experience pathway, patuloy na edukasyon, atbp.), gaya ng nakabalangkas sa APL 22-031 na naka-link sa ibaba.
  • Link ng APL: APL 22-031
  • Patakaran sa Alyansa: 300-4045 – Mga Kinakailangan sa Doula

10. DHCS APL 22-032: Pagpapatuloy ng Pangangalaga

• Ang mga benepisyaryo na mandatoryong lumipat mula sa Medi-Cal FFS upang magpatala bilang mga miyembro sa Alliance o lumipat mula sa Alliance na may mga kontratang mag-e-expire o magwawakas sa isang bagong planong pangkalusugan sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023, ay may karapatang humiling ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa mga Provider sa alinsunod sa batas ng pederal at estado at sa kontrata ng planong pangkalusugan, na may ilang mga pagbubukod.
  • Link ng APL: APL 22-032
  • Patakaran sa Alyansa: 404-1114 Pagpapatuloy ng Pangangalaga

Mga tanong?

Mangyaring makipag-ugnayan sa iyong kinatawan ng Provider Relations.

Simula Marso 24, 2023, ibinalik ang mga kinakailangan ng Medi-Cal Rx PA para sa NCPDP Reject CODE 75

Simula Marso 24, 2023, sisimulan ng Medi-Cal Rx ang una sa isang serye ng mga pagbabago sa patakaran sa paglipat para sa Standard Therapeutic Classes (STCs) para sa mga benepisyaryo 22 at mas matanda (Phase III, Lift 1). Ang mga kinakailangan sa paunang awtorisasyon (PA) ay ibabalik para sa Tanggihan ng NCPDP CODE 75 – Kinakailangan ang Paunang Awtorisasyon.

Para sa buong detalye, pakisuri ang Pebrero 23 abiso mula sa DHCS.

Maaari ka ring panatilihing napapanahon sa muling pagbabalik ng Medi-Cal sa Medi-Cal Rx Education and Outreach webpage.

** Ang mga nakalistang HIC3 ay nasa loob ng mga STC 07, 47, at 48; ang ibang mga gamot sa loob ng mga STC na ito ay hindi naaapektuhan ng transition lift na ito. Sumangguni sa Listahan ng NDC na Inaprubahan ng Medi-Cal Rx para sa karagdagang detalye.

Paano magsumite ng PA para sa mga pagbabago sa P3/L1

Kung ang isang benepisyaryo ay kasalukuyang tumatanggap ng gamot sa mga STC na naapektuhan ng P3/L1 gaya ng nakabalangkas sa talahanayan sa itaas, isaalang-alang ang sumusunod bilang paghahanda para sa pagreretiro ng Transition Policy:

1. Isaalang-alang ang mga sakop na therapy na maaaring hindi nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA), kung naaangkop sa klinikal.
   Mga mapagkukunan:
   • Mga Listahan ng Gamot sa Kontrata ng Medi-Cal Rx at Listahan ng Mga Saklaw na Produkto                         
   • Listahan ng NDC na Inaprubahan ng Medi-Cal Rx
   • Sumangguni sa iyong aplikasyon sa ePrescribing.

2. Kung hindi naaangkop ang pagbabago sa therapy, magsumite ng mga kahilingan sa PA simula Pebrero 24, 2023. Mga paraan ng pagsusumite:
   • CoverMyMeds®
   • Medi-Cal Rx Secured Provider Portal
   • Transaksyon ng NCPDP P4
   • Fax o mail

Mga karagdagang mapagkukunan

• Medi-Cal Rx Reinstatement ng Naunang Mga Awtorisasyon at Pagreretiro ng Patakaran sa Transisyon: Mga Phase II, III, at IV

Mga tanong?

Tawagan ang Medi-Cal Rx Customer Service Center sa 800-977-2273 (available 24/7) o mag-email sa Medi-Cal Rx Education & Outreach sa [email protected]