Resumen de proveedores | Número 20

Marzo de 2023 Actualizaciones legislativas del DHCS + Se restablecen los requisitos de Medi-Cal Rx PA

Actualizaciones legislativas del DHCS de marzo de 2023

Las últimas actualizaciones legislativas están disponibles en el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). A continuación se muestran estas actualizaciones de marzo de 2023, resumidas por tema de la Carta de todos los planes (APL), conclusiones relevantes de los proveedores y políticas de la Alianza como referencia. Para obtener más información, comuníquese con su representante de Relaciones con proveedores.

1. DHCS APL 20-022 (Revisado): Administración de la vacuna COVID-19

• Los miembros de 6 meses en adelante deben vacunarse.
• Los miembros confinados en casa deben comunicarse con su médico, el departamento de salud local o el 211 para recibir la vacuna en casa.
  • Enlace APL: APL 20-022(Revisado)

2. DHCS APL 22-020: Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) Servicios Remotos de Emergencia (ERS)9

• Los proveedores de CBAS calificados deben brindar servicios remotos de emergencia (ERS) como modo de prestación de servicios cuando los miembros experimentan emergencias durante hasta tres meses consecutivos. Las emergencias pueden ser públicas (desastres estatales/locales) o personales (enfermedades/lesiones graves, crisis, transición de atención)
• Los proveedores de CBAS contratados deben obtener la aprobación de ERS y proporcionar el plan de alta de cada participante a Alliance dentro de los 30 días posteriores al alta. Los requisitos adicionales de informes y documentación se encuentran dentro de la APL.
• ERS para una ocurrencia de emergencia no puede exceder tres meses consecutivos, ya sea dentro o cruzando un período autorizado, sin evaluación y revisión de la posible necesidad continua de prestación de servicios y apoyos remotos/telesalud como parte de la reautorización del plan de atención del individuo.

Esto se encuentra en el Manual del proveedor de Alliance: Sección 6, páginas 45-48

• Enlace APL: APL 22-020
• Política de alianza: 405-111 Servicios comunitarios para adultos

3. DHCS APL 22-022: Servicios de aborto

• Los servicios de aborto son un beneficio cubierto. No se requiere justificación médica ni gestión de utilización para los servicios de aborto ambulatorio. Sin embargo, la hospitalización de pacientes hospitalizados que no sea de emergencia puede requerir autorización previa.
• Se debe salvaguardar la confidencialidad de los miembros al acceder a los servicios de aborto, incluso para menores.
• Ningún médico, proveedor o persona está obligado a participar en un aborto y ninguna persona que se niegue a participar está sujeta a sanción por dicha elección. La Alianza ayudará a los miembros a acceder oportunamente a los servicios de aborto si un proveedor se niega a realizarlos.
  • Enlace APL: APL 22-022
  • Política de alianza:
    • 404-1309 Acceso de miembros a servicios autoreferidos
    • 404-1702 Provisión de servicios de planificación familiar a miembros

4. DHCS APL 22-023: Proveedor de medicina callejera: definiciones y participación en la atención administrada

• La medicina callejera se refiere a un conjunto de servicios sociales y de salud desarrollados específicamente para abordar las necesidades y circunstancias únicas de las personas sin hogar y sin hogar, que se les brindan directamente en su propio entorno. El enfoque fundamental de la medicina callejera es involucrar a las personas sin hogar exactamente donde están y en sus propios términos para reducir o eliminar al máximo las barreras al acceso a la atención y al seguimiento.
• La Alianza operará un programa de medicina callejera y criterios asociados. Existen ciertos requisitos de capacitación, sistemas e intercambio de datos. Los miembros pueden seleccionar un proveedor de medicina callejera como su PCP si se cumplen los requisitos adecuados.
  • Enlace APL: APL 22-023
  • Política de alianza: 300-4046 Proveedores de medicina callejera

5. DHCS APL 22-025: Responsabilidades de la evaluación anual de la salud cognitiva para miembros elegibles de 65 años o más

• Capacitación de proveedores y pago por evaluaciones anuales de salud cognitiva
• Los planes de salud de atención administrada deben cubrir una evaluación de salud cognitiva anual para sus miembros que tengan 65 años o más y que no tengan cobertura de Medicare. La evaluación anual de salud cognitiva tiene como objetivo identificar si el paciente tiene signos de enfermedad de Alzheimer o demencias relacionadas, de acuerdo con los estándares para detectar deterioro cognitivo bajo la Visita Anual de Bienestar de Medicare y las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN).
• Para recibir un reembolso por esta evaluación, los proveedores deben haber completado previamente la capacitación sobre Evaluación de la salud cognitiva de Dementia Care Aware del DHCS. Más detalles están disponibles en la APL.
  • Enlace APL: APL 22-025
  • Política de alianza:
    • 300-4195 Capacitación de proveedores y pago por evaluaciones anuales de salud cognitiva
    • 401-1502 Atención preventiva para adultos

6. DHCS APL 22-027: Evitación de costos y recuperación pospago para OHC

• Antes de brindar servicios a los miembros, los proveedores deben revisar el Registro de elegibilidad de Medi-Cal para detectar la presencia de OHC. Si el servicio solicitado está cubierto por el OHC, los planes de salud de atención administrada deben garantizar que los proveedores indiquen al miembro que busque el servicio del proveedor del OHC. Independientemente de la presencia de OHC, los proveedores no deben rechazar un servicio cubierto de Medi-Cal a un miembro de Medi-Cal.
  • Enlace APL: APL 22-027
    • PREGUNTAS MÁS FRECUENTES: Preguntas frecuentes
  • Política de alianza:
    • 702-1780 Confirmación de otra cobertura médica
    • 702-2100 Otra cobertura médica Programa de pago de primas
    • 702-1750 Coordinación de pautas de beneficios para proveedores

7. DHCS APL 22-028: Herramientas de evaluación y transición de atención para adultos y jóvenes para los servicios de salud mental de Medi-Cal

• La iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) para “Herramientas de detección y transición de atención para los servicios de salud mental de Medi-Cal” tiene como objetivo garantizar que todos los miembros de Medi-Cal reciban servicios oportunos y coordinados en todo el país. sistemas de prestación de salud mental de Medi-Cal y mejorar los resultados de salud de los miembros. El objetivo es garantizar el acceso de los miembros a la atención adecuada, en el lugar correcto y en el momento adecuado.
  • Enlace APL: APL 22-028

8. DHCS APL 22-029: Beneficio de Servicios de Atención Diádica y Terapia Familiar
   • La Alianza cubre servicios de atención diádica para miembros y sus cuidadores que sean médicamente necesarios.
   • Una pareja se refiere a un niño y sus padres o cuidadores. La atención diádica se refiere a servir juntos a los padres o cuidadores y al niño como una díada y es una forma de tratamiento que apunta al bienestar familiar como un mecanismo para apoyar el desarrollo saludable del niño y la salud mental. Se brinda dentro de entornos de atención primaria pediátrica siempre que sea posible y puede ayudar a identificar intervenciones de salud conductual y otros problemas de salud conductual, proporcionar derivaciones a servicios y ayudar a guiar la relación entre padres e hijos o entre cuidador e hijos. La atención diádica fomenta enfoques basados en equipos para satisfacer las necesidades familiares, incluido el tratamiento de problemas de salud mental y apoyo social, y amplía y mejora la prestación de atención preventiva pediátrica.
   • La Alianza cubre la terapia familiar para al menos dos miembros de la familia cuando sea médicamente necesaria. .
   • La terapia familiar es un tipo de psicoterapia cubierta por el beneficio de Servicios de salud mental no especializados (NSMHS) de Medi-Cal desde 2020. Las sesiones de terapia familiar, que deben tener al menos dos miembros de la familia, abordan la dinámica familiar en relación con el estado mental y el comportamiento. ). Se centra en mejorar las relaciones y los comportamientos en la familia y entre los miembros de la familia, como entre un niño y sus padres o cuidadores.
   • Ejemplos de terapia familiar incluyen, entre otros:
     • Psicoterapia entre padres e hijos (de 0 a 5 años)
     • Terapia interactiva para padres e hijos (de 2 a 12 años)
     • Terapia de pareja cognitivo-conductual (adultos)
   • Enlace APL: APL 22-029

9. DHCS APL 22-031: Servicios de Doula

• A partir del 1 de enero de 2023, la Alianza cubre los servicios de doula para miembros prenatales, perinatales y posparto.
• Los servicios de doula se pueden brindar virtualmente o en persona en ubicaciones en cualquier entorno, incluidos, entre otros, hogares, visitas al consultorio, hospitales o centros de maternidad alternativos.
• La Alianza cubre servicios de doula para incluir apoyo personal a personas y familias embarazadas durante el embarazo, el parto y el período posparto.
• Para ser elegible para los servicios de doula y estar cubierto por la atención administrada de Medi-Cal, un beneficiario debe ser elegible para Medi-Cal, estar inscrito en Alliance y tener una recomendación para los servicios de doula de un médico u otro profesional autorizado.
• Los proveedores de Doula deben cumplir con los requisitos y calificaciones (es decir, ruta de capacitación/experiencia, educación continua, etc.), como se describe en APL 22-031, vinculado a continuación.
  • Enlace APL: APL 22-031
  • Política de alianza: 300-4045 – Requisitos de Doula

10. DHCS APL 22-032: Continuidad de la Atención

• Los beneficiarios que hagan la transición obligatoria de Medi-Cal FFS para inscribirse como miembros de la Alianza o que hagan la transición de la Alianza con contratos que vencen o terminan a un nuevo plan de salud a partir del 1 de enero de 2023, tienen derecho a solicitar Continuidad de la atención con los proveedores en de acuerdo con las leyes federales y estatales y el contrato del plan de salud, con algunas excepciones.
  • Enlace APL: APL 22-032
  • Política de alianza: 404-1114 Continuidad de la atención

¿Tiene alguna pregunta?

Comuníquese con su representante de Relaciones con proveedores.

 

A partir del 24 de marzo de 2023, se restablecen los requisitos de Medi-Cal Rx PA para el CÓDIGO de rechazo 75 del NCPDP

A partir del 24 de marzo de 2023, Medi-Cal Rx iniciará la primera de una serie de elevaciones de la política de transición para las Clases Terapéuticas Estándar (STC) para beneficiarios de 22 años o más (Fase III, Elevación 1). Se restablecerán los requisitos de autorización previa (PA) para CÓDIGO 75 de rechazo del NCPDP: se requiere autorización previa.

Para obtener detalles completos, revise el Notificación del 23 de febrero del DHCS.

También puede mantenerse actualizado sobre el restablecimiento de Medi-Cal en el Página web de educación y extensión de Medi-Cal Rx.

Fase III, clases de fármacos Lift 1 (P3/L1)
Diuréticos (STC 79, 53)	Agentes Antilipémicos (STC 65, 66)	Hipoglucémicos (STC 58)
Antihipertensivos (STC 71)	Vasodilatadores coronarios (STC 72)	Agentes cardiovasculares (STC 76, 74)
Anticoagulantes y Antiagregantes (STC 77)	Niacina, Vitamina B y Vitamina C (STC 81)	Opioides (STC 40)
		Benzodiazepinas (HIC3: H20, H21, H22, H4A, H8G, H8K) **

** Los HIC3 enumerados se encuentran dentro de las STC 07, 47 y 48; otros medicamentos dentro de estos STC no se ven afectados por este aumento de transición. Consulte la lista NDC aprobada de Medi-Cal Rx para obtener detalles adicionales.

Cómo enviar un PA para cambios P3/L1

Si un beneficiario actualmente recibe un medicamento en los STC afectados por P3/L1 como se describe en la tabla anterior, considere lo siguiente en preparación para el retiro de la Política de Transición:

1. Considere terapias cubiertas que pueden no requerir autorización previa (PA), si son clínicamente apropiadas.
   Recursos:
   • Listas de medicamentos contratados y listas de productos cubiertos de Medi-Cal Rx                         
   • Lista de NDC aprobadas por Medi-Cal Rx
   • Consulte su aplicación de recetas electrónicas.

2. Si un cambio de terapia no es apropiado, envíe solicitudes de PA a partir del 24 de febrero de 2023. Métodos de envío:
   • CubrirMisMeds®
   • Portal de proveedores seguro de Medi-Cal Rx
   • Transacción NCPDP P4
   • Fax o correo

Recursos adicionales

• Medi-Cal Rx Restablecimiento de autorizaciones previas y retiro de la póliza de transición: Fases II, III y IV

¿Tiene alguna pregunta?

Llame al Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx al 800-977-2273 (disponible las 24 horas, los 7 días de la semana) o envíe un correo electrónico a Medi-Cal Rx Education & Outreach a [email protected]