Solicitação de credenciamento de profissionais de saúde aliados
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Recursos
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Solicitação de status de autorização
Os provedores podem usar este formulário para verificar o status de uma solicitação de autorização.
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Formulário BHT ABA de Avaliação do Autismo
Os provedores devem usar este formulário de Avaliação do Autismo para encaminhar membros da Alliance com menos de 21 anos que podem se beneficiar de uma avaliação de autismo e/ou tratamento de saúde comportamental (BHT), incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA).
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Formulário de encaminhamento para provedor de saúde comportamental
Os provedores podem preencher este formulário para encaminhar um membro para serviços locais de coordenação de cuidados de saúde comportamental.
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Formulário de Diretiva Antecipada de Cuidados de Saúde da Califórnia
Esses formulários de diretivas antecipadas são fáceis de ler e compreender pelos pacientes.
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Inscrição para praticante participante da Califórnia
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Aplicação do Provedor CAQH – NPMP e Aliados
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Aplicação de Provedor CAQH – Médico
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Formulário de referência de gerenciamento de cuidados
Os prestadores podem utilizar este formulário para encaminhamentos para Serviços de Gestão de Cuidados (CM), incluindo Gestão de Casos Complexos e Coordenação de Cuidados.
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Certificação Relativa à Suspensão de Exclusão, Inelegibilidade e Exclusão Voluntária
Os provedores podem enviar este formulário à Aliança com o Contrato de Serviços assinado.
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Certificação em relação a lobby – Anexo D(F) Att 1 e 2
Os provedores que recebem pagamentos sob um Contrato de Serviços de $100.000 ou mais são obrigados a enviar o formulário de Certificação Relativa a Lobby à Aliança.
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Formulário de Submissão de Anexo de Reivindicação
Este formulário deve ser utilizado para o envio de documentação relacionada a pedidos de reembolso já submetidos.
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Formulário de consulta sobre serviços comunitários para adultos (CBAS)
Os provedores podem usar este formulário para perguntar sobre os serviços CBAS para membros da Aliança.
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Apoios Comunitários: Formulário de Referência de Provedor de Acessibilidade e Adaptabilidade Ambiental (EAA)
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Apoios Comunitários: Formulário de Indicação de Provedor de Habitação
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Apoios comunitários: Formulário de indicação de fornecedor de refeições
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Apoios comunitários: Serviços de cuidados pessoais e de donas de casa e serviços de descanso para cuidadores Indicação de provedores
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Formulário de amostra de consentimento para esterilização ou histerectomia
Os provedores podem usar este formulário de amostra para obter consentimento para esterilização ou histerectomia. Os provedores são livres para duplicar este formulário e adicionar seu papel timbrado.
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Formulário de envio de reclamação corrigido
Os provedores podem usar este formulário para enviar reclamações corrigidas. O formulário deverá ser preenchido integralmente e a reclamação deverá ser anexada. Para evitar atrasos no processamento, não grampeie a reclamação no formulário.
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Relatório de saldo de crédito
Os prestadores hospitalares participantes são obrigados a preencher e enviar este formulário à Aliança trimestralmente.
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Atestado de Treinamento DEIB
Todos os prestadores de serviços da rede do Plano de Saúde Gerenciado (MCP) devem concluir um programa de treinamento em Diversidade, Equidade e Inclusão (DEI).
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Lista de verificação de revisão do local da instalação do DHCS (FSR)
Consulte a Lista de Verificação de Revisão do Local da Instalação (FSR) do DHCS para ajudar na preparação para as revisões do local da instalação.
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Lista de verificação de revisão de registros médicos (MRR) do DHCS
Consulte a Lista de Verificação de Revisão de Registros Médicos (MRR) do DHCS para ajudar na preparação para revisões de registros médicos.
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Inscrição para Provedor Doula
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Aplicativo para fornecedor de equipamentos médicos duráveis
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Formulário de inscrição de reivindicações EDI
Este aplicativo é usado para inscrever fornecedores como Parceiros Comerciais para diversas transações EDI, como 837 Envio de Reivindicações Eletrônicas, 835 Aconselhamento de Remessa Eletrônica e outros.
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Formulário de cancelamento de inscrição para gerenciamento de cuidados aprimorados e suporte comunitário
Para cancelar a inscrição do seu membro do Enhanced Care Management ou do Community Supports, os provedores devem preencher este formulário.
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Formulário de indicação de provedor de gerenciamento de cuidados aprimorados
Para encaminhamentos aos Serviços de Gestão de Cuidados Aprimorados (ECM), os prestadores de serviços devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Elementos Críticos do FSR: Formulário de Monitoramento Provisório
Preencha a autoavaliação da conformidade da sua instalação com os Critérios de Elementos Críticos do DHCS.
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Formulário de Atestado de Serviços de Afirmação de Gênero
Use este formulário para confirmar se você fornece Serviços de Afirmação de Gênero (mas não limitado aos serviços listados na Seção 1367.28) aos membros da Aliança.
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Formulário de Referência para Programas de Saúde
Para indicar um membro da Aliança para um de nossos programas, preencha o Formulário de Indicação de Programas de Saúde e envie-o por fax para os Programas de Saúde da Aliança.
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Solicitação de informações de autorização prévia de derivados de ácido hialurônico
Envie por fax este formulário preenchido, juntamente com o Formulário de Autorização Prévia/TAR, para o Departamento de Farmácia da Alliance em (831) 430-5851.
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Liberação de informações
Os prestadores e parceiros comunitários podem utilizar este formulário para solicitar que a Aliança divulgue informações relacionadas com um membro da Aliança que sejam consideradas informações de saúde protegidas.
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Formulário de solicitação de intérprete
É necessária aprovação prévia para acessar todos os serviços de interpretação.
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Formulário de garantia de qualidade de serviços de intérprete
Para relatar quaisquer preocupações ou problemas com nossos serviços de assistência linguística, preencha nosso Formulário de Garantia de Qualidade de Serviços de Intérprete.
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Formulário de Notificação Locum Tenens
Os provedores podem usar este formulário para notificar a Aliança sobre todos os locum tenens antes de prestarem serviços aos membros da Aliança. Locum tenens são prestadores que temporariamente substituem ou cobrem outro prestador.
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Solicitação de autorização de tratamento de cuidados de longo prazo
Os prestadores podem utilizar este formulário para solicitar autorização para cuidados de longa duração.
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Portal de relatórios de condições evitáveis do provedor Medi-Cal
Os provedores são obrigados a relatar condições evitáveis pelo provedor ao DHCS dentro de cinco dias úteis após a descoberta por meio de seu serviço seguro portal de relatórios on-line.
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Autorização Médica para Anestesia Geral ou Sedação IV para Procedimentos Odontológicos
Os prestadores de serviços odontológicos podem usar este formulário para obter feedback de um prestador de cuidados primários (PCP) de um membro da Aliança sobre o uso de anestesia geral ou sedação intravenosa para procedimentos odontológicos.
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Formulário de reclamação de membros – IHSS
Os provedores podem baixar e imprimir Formulários de Reclamações de Membros para que os membros enviem uma reclamação
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Formulário de reclamação de membros – Medi-Cal
Os provedores podem baixar e imprimir Formulários de Reclamações de Membros para que os membros enviem uma reclamação
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Formulário de Atestado de Novo Provedor
Depois de revisar as informações, confirme que você concluiu o treinamento. Observe que a revisão deve ser concluída antes do 10º dia útil de cada mês.
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Formulário de aprovação de treinamento de novo provedor de ECM/comunidade
Depois de revisar as informações, confirme que você concluiu o treinamento.
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Inscrição para médico não médico
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Aplicativo de provedor organizacional
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Formulário de Referência de Outras Coberturas de Saúde (OHC)
Os provedores podem usar o Formulário de Referência do OHC para relatar outras coberturas de saúde de um membro da Aliança.
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Solicitação de provedor de laboratório clínico ambulatorial
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Registro de reclamações/reclamações do paciente
Os provedores podem usar este formulário para rastrear solicitações de pacientes para formulários de reclamação/queixa.
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Declaração de Necessidade Médica de Certificação Médica para NEMT
Os provedores são obrigados a preencher este formulário para cada membro que necessita de transporte médico não emergencial (NEMT) antes que o transporte possa ser aprovado.
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Ordens Médicas para Tratamento de Sustentação da Vida (POLST)
A Aliança incentiva os prestadores de serviços a terem conversas sobre o planeamento do fim da vida que ocorre com pacientes gravemente enfermos, permitindo-lhes escolher os tratamentos que desejam e ajudando a garantir que os seus desejos sejam respeitados pelos prestadores de serviços médicos.
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Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos ou de exceção de terapia escalonada
Use este formulário para enviar solicitações de autorização prévia de medicamentos prescritos para membros da Alliance Care IHSS.
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Solicitação de Informações de Autorização Prévia para Medicamentos Injetáveis
Use este formulário para quimioterapia, solicitações de código J do HCPCS e outras solicitações de medicamentos intravenosos administradas pelo médico/hospital.
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Procedimento Solicitação de Taxa de Reembolso
Os fornecedores contratados podem usar este formulário para solicitar informações sobre taxas de reembolso à Aliança. Leia a guia de instruções na íntegra antes de preencher e enviar o formulário.
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Solicitação de mudança de provedor (PCR)
Os provedores podem usar este formulário para fazer alterações simples em uma autorização prévia existente.
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Formulário de atestado de informações do diretório de provedores
O Projeto de Lei 137 do Senado exige que a Aliança solicite informações atualizadas dos provedores regularmente para garantir que os dados mais precisos para a sua prática sejam incluídos em nossos Diretórios de Provedores.
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Formulário de pagamento a maior identificado pelo provedor
Os provedores podem usar este formulário para relatar um pagamento indevido feito pela Aliança.
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Formulário de alteração de informações do provedor
Manter a Aliança informada sobre as mudanças em sua prática garantirá que a correspondência seja enviada para um endereço correto, que os pagamentos sejam pagos com precisão e que apenas a equipe atual tenha acesso às informações no Portal do Provedor.
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Formulário de consulta do provedor
Os provedores podem usar este formulário para registrar uma disputa com a Aliança.
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Formulário de solicitação de conta no portal do provedor
Para configurar uma conta no Portal do Provedor, os provedores são obrigados a ler e aceitar o Contrato de Compartilhamento de Informações de Saúde.
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Solicitação de status de membro administrativo
Os provedores podem usar este formulário para verificação médica do diagnóstico/plano de tratamento.
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Formulário de solicitação de redesignação de sócio
Preencha este formulário para solicitar que um membro da Aliança seja transferido para um novo prestador de cuidados primários (PCP).
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Solicitação de informações do provedor
A Aliança deve ter este formulário preenchido e um W-9 arquivado para processar reivindicações e/ou autorizações.
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Formulário de solicitação de intérprete inteligente
É necessária aprovação prévia para acessar todos os serviços de interpretação.
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Declaração de necessidade médica da Synagis
Os prestadores que pretendam administrar Synagis no seu consultório deverão apresentar a Declaração de Necessidade Médica juntamente com o pedido de autorização prévia.
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Formulário de Submissão de Anexos de Reivindicação TotalCare (D-SNP)
O formulário TotalCare (HMO D-SNP) deve ser utilizado ao enviar a documentação relacionada a solicitações de reembolso já submetidas.
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Atestado de Treinamento do Modelo de Cuidados TotalCare (D-SNP)
Os provedores e entidades participantes da rede do Plano de Necessidades Especiais Duplamente Elegíveis (D-SNP) da TotalCare (HMO D-SNP) são obrigados a concluir o treinamento anual sobre o Modelo de Cuidados (MOC) aprovado pelo Plano.
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Termo de Isenção de Responsabilidade TotalCare – Formulário para Prestadores de Serviços Não Credenciados
Os prestadores de serviços não credenciados (prestadores não contratados) devem preencher este formulário para iniciar qualquer recurso de prestador de serviços do programa TotalCare D-SNP.
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Aplicativo para provedor de transporte
Se você estiver interessado em se tornar um fornecedor da Aliança, visite o Junte-se à nossa rede página.
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Formulário de solicitação de serviços de transporte
Os provedores podem usar este formulário para solicitar transporte médico não emergencial (NEMT) para membros da Aliança.
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Solicitação de Autorização de Tratamento (TAR)
Os provedores podem usar este formulário para solicitar autorização para serviços ambulatoriais, encaminhamentos autorizados fora da área e solicitações de equipamentos médicos duráveis.
