Declaração de necessidade médica da Synagis
Os prestadores que pretendam administrar Synagis no seu consultório deverão apresentar a Declaração de Necessidade Médica juntamente com o pedido de autorização prévia.
Este formulário se aplica ao faturamento da Aliança como uma solicitação médica com códigos HCPCS. Se estiver cobrando o Medi-Cal Rx, consulte www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.
Clique na imagem abaixo para abrir o arquivo PDF:
Contate o Departamento de Farmácia
Telefone: 831-430-5507
Fax: 831-430-5851
Segunda a sexta, das 8h às 17h
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