O que você precisa saber sobre medicamentos prescritos e atualizações do DHCS
As classificações por estrelas ajudam a garantir os melhores benefícios para os membros.
A partir de 1º de janeiro de 2026, os membros da Alliance elegíveis tanto para o Medi-Cal quanto para o Medicare poderão se inscrever no plano TotalCare (HMO D-SNP) da Alliance, que combina os benefícios do Medi-Cal e do Medicare em um único plano.
O programa de classificação por estrelas dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) é crucial para o sucesso e a receita da TotalCare. Veja o que você precisa saber.
O que são classificações por estrelas?
Classificação por estrelas Ajudar os beneficiários do Medicare a comparar a qualidade dos planos de saúde e de medicamentos do Medicare em sua área de atendimento.
As classificações variam de 1 a 5 estrelas, sendo 5 estrelas a classificação de maior qualidade. As pontuações são baseadas em mais de 40 indicadores, utilizando dados de diversas fontes, como indicadores HEDIS, pesquisas com membros e indicadores operacionais e de medicamentos prescritos.
Por que as classificações por estrelas são importantes?
A CMS premia planos com 4 estrelas ou mais com pagamentos de bônus. Esses fundos podem ser usados para:
- Reduzir custos para os membros.
- Ajude a financiar benefícios suplementares que normalmente não são cobertos pelo Medicare.
Como os provedores geram impacto
Sua participação é essencial para a classificação por estrelas do plano. Veja como você pode melhorar nossa classificação:
- Documente os serviços preventivos de forma precisa e dentro do prazo.
- Eliminar as lacunas de atendimento por meio de agendamento proativo e acompanhamento.
- Apoiar a adesão à medicação, incluindo a sincronização da renovação das receitas e o aconselhamento sobre os efeitos colaterais.
- Coordenar a transição de cuidados para reduzir as reinternações.
- Promover cuidados preventivos, incluindo exames de rastreio e vacinação contra o cancro colorretal e da mama.
- Capturar códigos e dados com precisão para refletir o perfil de saúde do membro e dar suporte às medidas HEDIS e de classificação por estrelas.
- Incentive a participação dos membros em avaliações de saúde, planos de cuidados e pesquisas de satisfação.
Caso tenha alguma dúvida, entre em contato com seu representante de Serviços ao Fornecedor.
Alterações na administração de medicamentos por médicos, a serem conhecidas, com vigência a partir de 1º de dezembro de 2025.
A Aliança implementou alterações nos benefícios de medicamentos administrados por médicos. Você pode encontrar os critérios de autorização prévia (AP) em nosso local na rede Internet.
As mudanças são as seguintes:
| Código HCPCS | Medicamento | Mudar | Medicamento preferido |
| Agonistas de GnRH | |||
| J9217 | Acetato de leuprolida (Lupron Depot, Eligard 7,5 mg) | Não é necessário um assistente pessoal. | |
| J1950 | Acetato de leuprolida (Lupron Depot 3,75 mg) | Critérios de PA modificados. | Utilize o código HCPCS J9217 para câncer de próstata. |
| J3315 | Triptorelina (Trelstar) | Critérios de PA modificados. | |
| J9226 | Implante de histrelina
(Suprelina LA) |
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| J3316 | Triptorelina XR (Triptodur) | ||
| J9202 | Acetato de goserelina (Zoladex) | Novos critérios para PA. | |
| J1951 | Acetato de leuprolida (Fensolvi) | ||
| J1954 | Acetato de leuprolida (Lutrate 7,5 mg) | ||
| J1952 | Mesilato de leuprolida (Camcevi) | ||
| Novos códigos HCPCS para biossimilares | |||
| Q5098 | Ustequinumabe-Srlf (Imuldosa) | Novos critérios para PA.
|
Infliximab (Remicade, Inflectra, Renflexis, Avsola, Zymfentra)
|
| Q5099 | Ustequinumabe-Stba (Steqeyma) | ||
| Q5100 | Ustequinumabe-Kfce (Yesintek) | ||
| Q5153 | Aflibercept-Yszy (Opuviz) | Novos critérios para PA. | Bevacizumabe (Avastin) e ranibizumabe (Lucentis) |
| Q5155 | Aflibercept-Jbvf (Yesafili) | ||
| Q5154 | Omalizumabe-Igec (Omlyclo) | Novos critérios para PA. | |
| Q5156 | Tocilizumab-Anoh (Avtozma) | Novos critérios para PA. | DMARD (metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida ou sulfassalazina) |
| Q5157 | Denosumab-Bmwo (Stoboclo/Osenvelt) | Novos critérios para PA. | Ácido Zoledrônico |
| Q5158 | Denosumab-Bnht (Bomyntra/Conexxence) | ||
| Q5136 | Denosumab-Bbdz (Jubbonti/Wyost) | ||
A Aliança atualizou as seguintes políticas de farmácia.
- 403-1101 Gestão de Operações Farmacêuticas.
- Anexo A: Procedimentos do Portal Medi-Cal Rx MCP.
- Anexo B: Gerenciamento de usuários designados do Medi-Cal Rx.
- 403-1150 Serviço de Farmácia.
Para solicitar uma cópia, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance pelo telefone 831-430-5507.
Revise as atualizações da Carta de Plano de Todos (APL)
O Departamento de Serviços de Saúde atualizou DHCS APL 25-012.
É importante estar ciente dessas mudanças, pois elas podem afetar a forma como você presta seus serviços.
Para mais informações sobre este APL e outros, você pode visitar nosso Página da Web com todas as cartas do plano. Você também pode encontrar as políticas e os procedimentos relacionados da Aliança em Manual do Provedor de Aliança.
