Yuav tsum paub dab tsi txog Rx thiab DHCS cov kev hloov tshiab
Kev Ntsuas Hnub Qub pab kom ntseeg tau tias cov tswv cuab tau txais txiaj ntsig zoo tshaj plaws
Txij li thaum Lub Ib Hlis 1, 2026, cov tswv cuab ntawm Alliance uas tsim nyog rau ob qho tib si Medi-Cal thiab Medicare yuav muaj peev xwm sau npe rau hauv Alliance's TotalCare (HMO D-SNP) txoj kev npaj, uas muab cov txiaj ntsig Medi-Cal thiab Medicare ua ke rau hauv ib txoj kev npaj.
Qhov kev pab cuam Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Star Ratings yog qhov tseem ceeb rau TotalCare txoj kev vam meej thiab cov nyiaj tau los. Nov yog yam koj yuav tsum paub.
Cov Kev Ntsuas Hnub Qub yog dab tsi?
Kev Ntsuas Hnub Qub pab cov neeg tau txais txiaj ntsig Medicare sib piv qhov zoo ntawm Medicare cov phiaj xwm kev noj qab haus huv thiab tshuaj hauv lawv thaj chaw pabcuam.
Cov kev ntsuas muaj txij li 1 txog 5 lub hnub qub, nrog rau 5 lub hnub qub qhia txog qhov zoo tshaj plaws. Cov qhab nia yog raws li ntau dua 40 qhov kev ntsuas, siv cov ntaub ntawv los ntawm ntau qhov chaw xws li kev ntsuas HEDIS, kev soj ntsuam cov tswv cuab thiab cov tshuaj thiab kev ntsuas kev ua haujlwm.
Vim li cas qhov kev ntsuas hnub qub thiaj tseem ceeb
CMS muab cov phiaj xwm nrog 4 lub hnub qub lossis ntau dua nrog cov nyiaj ntxiv. Cov nyiaj no tuaj yeem siv rau:
- Txo cov nqi rau cov tswv cuab.
- Pab nyiaj rau cov txiaj ntsig ntxiv uas Medicare feem ntau tsis them.
Cov neeg muab kev pab cuam ua rau muaj kev cuam tshuam li cas
Koj txoj kev koom tes yog qhov tseem ceeb rau qhov kev npaj qib hnub qub. Nov yog li cas koj tuaj yeem txhim kho peb qhov kev ntsuas hnub qub:
- Sau cov kev pab tiv thaiv kom raug thiab raws sijhawm.
- Kaw cov qhov sib txawv ntawm kev saib xyuas los ntawm kev teem sijhawm ua ntej thiab kev saib xyuas tom qab.
- Txhawb kev ua raws li kev noj tshuaj, suav nrog kev sib dhos ua ke ntawm kev rov ntim tshuaj thiab kev qhia txog cov kev mob tshwm sim.
- Sib koom tes hloov kev saib xyuas kom txo tau kev rov qab mus ntsib kws kho mob dua.
- Txhawb kev kho mob tiv thaiv, suav nrog kev kuaj mob qog nqaij hlav plab hnyuv thiab mis thiab tshuaj tiv thaiv kab mob.
- Sau cov code thiab cov ntaub ntawv kom raug kom qhia txog tus tswv cuab txoj kev noj qab haus huv thiab txhawb nqa HEDIS thiab Star Ratings ntsuas.
- Txhawb kom cov tswv cuab koom nrog kev ntsuam xyuas kev noj qab haus huv, cov phiaj xwm saib xyuas thiab cov kev soj ntsuam kev txaus siab.
Yog koj muaj lus nug dab tsi, thov hu rau koj tus neeg sawv cev ntawm Cov Kev Pabcuam Muab Kev Pabcuam.
Cov kev hloov pauv ntawm cov tshuaj uas kws kho mob tau muab rau yuav tsum paub, siv tau txij li lub Kaum Ob Hlis 1, 2025
Lub Koom Haum tau hloov pauv cov txiaj ntsig ntawm cov tshuaj uas kws kho mob muab. Koj tuaj yeem nrhiav cov qauv kev tso cai ua ntej (PA) ntawm peb lub vev xaib.
Cov kev hloov pauv yog raws li nram no:
| HCPCS Code | Tshuaj | Hloov | Cov Tshuaj Uas Nyiam Tshaj Plaws |
| Cov tshuaj GnRH agonists | |||
| J9217 | Leuprolide acetate (Lupron Depot, Eligard 7.5mg) | Tsis tas yuav tsum muaj PA | |
| J1950 | Leuprolide acetate (Lupron Depot 3.75mg) | Cov qauv PA uas tau hloov kho lawm. | Siv HCPCS tus lej J9217 rau mob qog nqaij hlav prostate. |
| J3315 | Triptorelin (Trelstar) | Cov qauv PA uas tau hloov kho lawm. | |
| J9226 | Histrelin implant
(Supprelin LA) |
||
| J3316 | Triptorelin XR (Triptodur) | ||
| J9202 | Goserelin acetate (Zoladex) | Cov qauv PA tshiab. | |
| J1951 | Leuprolide acetate (Fensolvi) | ||
| j1954 ua | Leuprolide acetate (Lutrate 7.5mg) | ||
| J1952 | Leuprolide mesylate (Camcevi) | ||
| Cov lej tshiab ntawm Biosimilar HCPCS | |||
| Q5098 | Ustekinumab-Srlf (Imuldosa) | Cov qauv PA tshiab.
|
Infliximab (Remicade, Inflectra, Renflexis, Avsola, Zymfentra)
|
| Q5099 | Ustekinumab-Stba (Steqeyma) | ||
| Q5100 | Ustekinumab-Kfce (Yesintek) | ||
| Q5153 | Aflibercept-Yszy (Opuviz) | Cov qauv PA tshiab. | Bevacizumab (Avastin) thiab ranibizumab (Lucentis) |
| Q5155 | Aflibercept-Jbvf (Yesafili) | ||
| Q5154 | Omalizumab-Igec (Omlyclo) | Cov qauv PA tshiab. | |
| Q5156 | Tocilizumab-Anoh (Avtozma) | Cov qauv PA tshiab. | DMARD (methotrexate, hydroxychloroquine, leflunomide, los yog sulfasalazine) |
| Q5157 | Denosumab-Bmwo (Stoboclo/Osenvelt) | Cov qauv PA tshiab. | Zoledronic acid |
| Q5158 | Denosumab-Bnht (Bomyntra/Conexxence) | ||
| Q5136 | Denosumab-Bbdz (Jubbonti/Wyost) | ||
Lub Koom Haum tau hloov kho cov cai ntawm cov khw muag tshuaj hauv qab no.
- 403-1101 Kev Tswj Xyuas Kev Ua Haujlwm ntawm Lub Tsev Muag Tshuaj.
- Cov Txheej Txheem ntawm Medi-Cal Rx MCP Portal.
- Cov Ntaub Ntawv Ntxiv B Medi-Cal Rx Kev Tswj Xyuas Tus Neeg Siv Uas Tau Xaiv Tseg.
- 403-1150 Kev Pab Cuam Kws Muag Tshuaj.
Yog xav tau daim qauv, thov hu rau Alliance Pharmacy Department ntawm tus xov tooj 831-430-5507.
Tshuaj xyuas cov kev hloov tshiab ntawm Tsab Ntawv Qhia Txog Kev Npaj Txhua Yam (APL)
Lub Chaw Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv tau hloov kho tshiab DHCS APL 25-012.
Cov kev hloov no tseem ceeb heev uas yuav tsum paub, vim tias lawv yuav cuam tshuam rau koj txoj kev muab cov kev pabcuam.
Yog xav paub ntxiv txog APL no thiab lwm yam, koj tuaj yeem mus ntsib peb Txhua nplooj ntawv Plan Letters. Koj tuaj yeem nrhiav cov cai thiab cov txheej txheem ntawm Alliance hauv Alliance Provider Phau Ntawv Qhia.
