Rx에 대해 알아야 할 사항 및 DHCS 업데이트
별점은 회원에게 최고의 혜택을 보장하는 데 도움이 됩니다.
2026년 1월 1일부터 Medi-Cal과 Medicare를 모두 받을 수 있는 Alliance 회원은 Medi-Cal과 Medicare 혜택을 단일 플랜으로 결합한 Alliance의 TotalCare(HMO D-SNP) 플랜에 가입할 수 있습니다.
메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 스타 등급 프로그램은 TotalCare의 성공과 수익에 매우 중요합니다. 꼭 알아두셔야 할 사항을 알려드립니다.
별점이란 무엇인가요?
별점 Medicare 수혜자가 서비스 지역 내 Medicare 건강 및 약물 보험의 품질을 비교할 수 있도록 도와줍니다.
평점은 1점부터 5점까지이며, 5점이 가장 높은 점수를 나타냅니다. 점수는 HEDIS 지표, 회원 설문조사, 처방약 및 운영 지표 등 다양한 출처의 데이터를 활용하여 40개 이상의 지표를 기반으로 산정됩니다.
별점이 중요한 이유
CMS는 4점 이상의 평점을 받은 플랜에 보너스 지급을 제공합니다. 이 기금은 다음과 같은 용도로 사용할 수 있습니다.
- 회원들의 비용을 절감합니다.
- 전통적으로 메디케어에서 보장되지 않는 추가 혜택에 대한 자금 지원을 제공합니다.
제공자가 영향을 미치는 방식
고객님의 참여는 본 플랜의 별점 평가에 필수적입니다. 별점을 개선하는 방법은 다음과 같습니다.
- 예방 서비스를 정확하고 시기적절하게 문서화합니다.
- 사전 예방적 일정 계획 및 후속 조치를 통해 치료 격차를 해소합니다.
- 부작용에 대한 상담과 처방 재충전 동기화를 포함하여 약물 복용 준수를 지원합니다.
- 재입원을 줄이기 위해 치료 전환을 조정합니다.
- 대장암, 유방암 검진 및 백신 접종을 포함한 예방 치료를 장려합니다.
- 회원의 건강 프로필을 반영하고 HEDIS 및 별점 측정을 지원하기 위해 코딩과 데이터를 정확하게 수집합니다.
- 회원들이 건강 평가, 치료 계획, 만족도 조사에 참여하도록 장려합니다.
문의사항이 있으시면 공급업체 서비스 담당자에게 문의하세요.
의사가 투여하는 약물 변경 사항, 2025년 12월 1일부터 적용
얼라이언스(Alliance)는 의사 투여 약물 혜택에 대한 변경 사항을 적용했습니다. 사전 승인(PA) 기준은 다음 링크에서 확인하실 수 있습니다. 웹사이트.
변경 사항은 다음과 같습니다.
| HCPCS 코드 | 의약품 | 변화 | 선호하는 약물 |
| GnRH 작용제 | |||
| J9217 | 루프롤리드 아세테이트(루프론 데포, 엘리가드 7.5mg) | PA 필요 없음 | |
| J1950 | 루프롤리드 아세테이트(루프론 데포 3.75mg) | 수정된 PA 기준. | 전립선암의 경우 HCPCS 코드 J9217을 사용하세요. |
| J3315 | 트립토렐린(트렐스타) | 수정된 PA 기준. | |
| J9226 | 히스트렐린 임플란트
(수프렐린 LA) |
||
| J3316 | 트립토렐린 XR(트립토두르) | ||
| J9202 | 고세렐린 아세테이트(졸라덱스) | 새로운 PA 기준. | |
| J1951 | 류프롤리드 아세테이트(펜솔비) | ||
| J1954 | 류프롤리드 아세테이트(루트레이트 7.5mg) | ||
| J1952 | 류프롤리드 메실레이트(캄세비) | ||
| 새로운 바이오시밀러 HCPCS 코드 | |||
| Q5098 | 우스테키누맙-Srlf(이물도사) | 새로운 PA 기준.
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인플릭시맙(레미케이드, 인플렉트라, 렌플렉시스, 아브솔라, 짐펜트라)
|
| Q5099 | 우스테키누맙-Stba(스테케마) | ||
| Q5100 | 우스테키누맙-Kfce(예신텍) | ||
| Q5153 | 아플리베르셉트-이시(오푸비즈) | 새로운 PA 기준. | 베바시주맙(Avastin) 및 라니비주맙(Lucentis) |
| Q5155 | 아플리베르셉트-Jbvf(예사필리) | ||
| Q5154 | 오말리주맙-이젝(오믈리클로) | 새로운 PA 기준. | |
| Q5156 | 토실리주맙-아노(아브토즈마) | 새로운 PA 기준. | DMARD(메토트렉세이트, 히드록시클로로퀸, 레플루노마이드 또는 설파살라진) |
| Q5157 | 데노수맙-Bmwo(스토보클로/오센벨트) | 새로운 PA 기준. | 졸레드론산 |
| Q5158 | 데노수맙-Bnht(보민트라/코넥센스) | ||
| Q5136 | 데노수맙-Bbdz(주본티/와이오스트) | ||
얼라이언스는 다음 약국 정책을 업데이트했습니다.
- 403-1101 약국 운영 관리.
- 첨부 A Medi-Cal Rx MCP 포털 절차.
- 첨부 B Medi-Cal Rx 지정 사용자 관리.
- 403-1150 약사 서비스.
사본을 요청하려면 831-430-5507로 Alliance Pharmacy Department에 전화하세요.
모든 계획 편지(APL) 업데이트를 검토하세요
보건 서비스 부서가 업데이트되었습니다. DHCS APL 25-012.
이러한 변경 사항은 서비스 제공 방식에 영향을 미칠 수 있으므로 알아두는 것이 중요합니다.
이 APL 및 기타 사항에 대한 자세한 내용을 보려면 당사를 방문하십시오. 모든 계획서 웹페이지. 관련 Alliance 정책 및 절차는 다음에서도 찾을 수 있습니다. 얼라이언스 공급자 매뉴얼.
