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Programa de Gestão Integrada de Cuidados da Califórnia (CICM)

Alguns membros do TotalCare (HMO D-SNP) podem ser elegíveis e se beneficiar de suporte adicional além do oferecido pelo plano. programa de gerenciamento de cuidados. O programa California Integrated Care Management (CICM) é um modelo abrangente de gestão de cuidados que apoia os membros do TotalCare com necessidades médicas, de saúde comportamental, funcionais ou sociais complexas. O programa está alinhado com os objetivos estaduais do CalAIM e oferece maior integração com os serviços comunitários para melhorar os resultados clínicos, a estabilidade e a qualidade de vida em geral.

Existem algumas maneiras diferentes pelas quais os membros podem se conectar aos serviços do CICM:

Os membros podem ser inscritos automaticamente.
Os prestadores de serviços podem encaminhar membros.
Cuidadores ou membros podem solicitar avaliação para serviços de CICM.

Objetivos do programa

Os objetivos do CICM são:

Promover a coordenação integrada entre os serviços de saúde médica, saúde mental e apoio social.
Apoiar o envolvimento dos membros nos cuidados e na autogestão.
Reduzir as visitas desnecessárias ao pronto-socorro e as hospitalizações.
Melhorar a comunicação e o planejamento compartilhado do cuidado entre os profissionais de saúde.
Abordar os determinantes sociais da saúde.
Garantir a continuidade e a segurança durante as transições de cuidados.

Requisitos de interação presencial (F2F)

Para membros em situação de sem-abrigo ou com instabilidade habitacional significativa, os gestores de cuidados podem encontrar-se com eles em diversos locais da comunidade. Um encontro presencial pode ocorrer em:

Residência temporária ou permanente de um membro.
Um abrigo, centro de acolhimento, local de moradia assistida ou acomodação em motel.
Uma clínica, centro de saúde comunitário ou consultório de um profissional de saúde mental.
Locais onde são prestados serviços de apoio à comunidade.
Espaços públicos onde o membro possa ser alcançado em segurança.

A teleconsulta ou o contato telefônico podem ser utilizados quando o contato presencial for clinicamente inadequado, inviável ou quando a preferência do paciente assim o indicar. A documentação deve refletir o motivo do contato alternativo e o nível de engajamento do paciente.

População elegível

A elegibilidade é determinada com base nos critérios de populações-alvo da CalAIM. Os membros podem ser avaliados para o CICM a qualquer momento. Alguns membros podem ser inscritos automaticamente e notificados de sua inscrição. No entanto, a participação é voluntária e os membros podem optar por interromper o suporte de gerenciamento de cuidados a qualquer momento, sem impacto em sua cobertura ou benefícios.

Os membros elegíveis incluem aqueles que apresentam os seguintes sintomas:

Múltiplas ou avançadas doenças crônicas.
Necessidades concomitantes de saúde comportamental que impactam o funcionamento diário.
Utilização frequente do pronto-socorro ou internações hospitalares recentes.
Instabilidade habitacional ou situação de sem-teto.
Lacunas na coordenação entre os profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento ou os sistemas de serviços.
Dificuldade de acesso ou de participação em cuidados médicos ou de saúde mental contínuos.

Papel dos prestadores de serviços

Espera-se que os prestadores de serviços que participam do CICM:

Comunicar mudanças nas necessidades de saúde ou de cuidados de um membro.
Participar em reuniões de desenvolvimento do ICP e de TIC, conforme solicitado.
Incentive a participação dos membros nos cuidados e serviços recomendados.
Fornecer documentação clínica relevante para apoiar o atendimento coordenado.
Informe a TotalCare Care Management sobre visitas ao pronto-socorro ou internações hospitalares assim que tiver conhecimento delas.

Processo de encaminhamento

Os prestadores de serviços podem encaminhar os membros para o CICM quando a coordenação integrada de cuidados for indicada. Os seguintes métodos de encaminhamento são aceitos:

Formulário de encaminhamento online na Aliança Portal do Provedor.
Encaminhamento direto do prestador de serviços para o gestor de cuidados.
Fluxos de trabalho de encaminhamento do Internal Alliance Care Management.
Fax usando o Formulário de referência de gerenciamento de cuidados.

A equipe de Gestão de Cuidados da TotalCare analisará os encaminhamentos em 5 a 7 dias úteis. Os médicos que fizeram o encaminhamento serão notificados sobre os resultados ou as etapas de acompanhamento.