Manejo de Cuidado
Servicios de farmacia
Medi-Cal
Todos los servicios de farmacia facturados como reclamo de farmacia son un beneficio de Medi-Cal Rx, un programa de pago por servicio (FFS) de Medi-Cal, que incluye:
- Medicamentos ambulatorios (con y sin receta).
- Medicamentos administrados por un médico (PAD).
- Productos nutricionales enterales.
- Suministros médicos.
Medi-Cal Rx no incluye servicios de farmacia facturados como reclamo médico (profesional) o institucional. Para medicamentos administrados por un médico facturados como reclamo médico, consulte Medicamentos administrados por un médico.
Los miembros deben obtener sus medicamentos recetados en una farmacia que esté en la red de farmacias de Medi-Cal Rx. Una lista de farmacias está disponible en el sitio web de Medi-Cal Rx o llamando al contratista de Medi-Cal Rx, Magellan Medicaid Administration, Inc., al 800-977-2273.
Los miembros deben traer su Tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal a la farmacia con sus recetas. Las tarjetas de identificación de Alliance no se pueden utilizar para la facturación de Medi-Cal Rx.
| PAPELERA | PCN | Grupo |
|---|---|---|
| 022659 | 6334225 | MediCalRx |
| Centro de atención al cliente de Medi-Cal Rx: 800-977-2273 | ||
Tenga en cuenta: esto no afecta a los miembros de IHSS. Los miembros de IHSS pueden continuar usando su tarjeta de identificación de Alliance.
La lista de medicamentos cubiertos para Medi-Cal Rx, o Lista de medicamentos contratados (CDL), está disponible en el sitio web de Medi-Cal Rx. Ciertos medicamentos de farmacia y suministros médicos pueden requerir autorización previa (PA). Las solicitudes de autorización previa deben enviarse a Medi-Cal Rx a través de uno de los siguientes métodos:
- Portal de proveedores de Medi-Cal Rx.
- CoverMyMeds® (CMM).
- Fax: 800-869-4325.
- Correo de Estados Unidos (EE. UU.):
- Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx
ATENCIÓN: Solicitudes de PA del proveedor
Apartado postal 730
Rancho Córdova, CA 95741-0730
- Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx
- NCPDP P4 – Solicitud únicamente.
El formulario de solicitud de Medi-Cal Rx PA e información adicional están disponibles en el sitio web de Medi-Cal Rx o llamando a Medi-Cal Rx al 800-977-2273.
Medi-Cal Rx permite el despacho de un suministro de emergencia para 14 días de cualquier medicamento cuyo retraso en el despacho retendría un servicio médicamente necesario sin autorización previa. Para obtener más información, consulte sitio web de Medi-Cal Rx de Medi-Cal Rx o llame a Medi-Cal Rx al 800-977-2273.
Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx
Teléfono: 800-977-2273, las 24 horas del día, los 7 días de la semana
TTY: Marque 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
Alliance Care IHSS
Alliance se ha asociado con MedImpact, un administrador de beneficios de farmacia (PBM), para procesar reclamos de farmacia y solicitudes de autorización previa para los miembros de Alliance Care IHSS.
Para medicamentos administrados por un médico y facturados como reclamo médico, ver Medicamentos administrados por un médico.
Los miembros deben llevar sus recetas a una farmacia de la red de MedImpact. Para encontrar una farmacia, busque en Directorio de farmacias de MedImpact. Para obtener más información sobre el acceso a los servicios farmacéuticos de Alliance, consulte la Política 403-1126 – Acceso a Servicios Farmacéuticos.
El Formulario de Alliance es una lista de medicamentos cubiertos desarrollados y administrados por MedImpact. Los medicamentos cubiertos son seleccionados por médicos y farmacéuticos expertos en la materia que apoyan en colaboración al Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de MedImpact. Para saber si un medicamento en particular está cubierto, consulte la Formulario de la Alianza.
El servicio MedPrescription de MedImpact proporciona a los prescriptores información sobre la elegibilidad para recetas específicas de los miembros, historial de medicación e información básica del formulario. Los beneficios de recetas en tiempo real permiten a los prescriptores ver información sobre la cobertura de medicamentos, costos y beneficios específicos de los miembros, como requisitos de autorización previa o límites de cantidad, alternativas terapéuticas de menor costo y farmacias preferidas. Información adicional está disponible en el el sitio web de MedImpact.
Los medicamentos que no están cubiertos en el formulario o los medicamentos en el formulario con restricciones como autorización previa (PA), terapia escalonada o límites de cantidad pueden requerir una revisión de autorización previa para determinar la cobertura por necesidad médica. Las solicitudes de autorización previa deben enviarse a MedImpact, no a Alliance.
Si se envían por fax o por correo, las solicitudes de autorización previa deben presentarse en el Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos recetados o excepción de terapia escalonada (formulario de California 61-211). No se aceptarán envíos en otros formularios.
Presentar una autorización previa
Las solicitudes de PA deben enviarse a MedImpact a través de los siguientes métodos:
- Fax: 858-790-7100.
- Programa MedImpact ePA.
- Correo de Estados Unidos (EE. UU.):
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Información adicional está disponible en el el sitio web de MedImpact o llamando a MedImpact al 800-788-2949.
El acceso las 24 horas lo proporciona cualquier farmacia de 24 horas que tenga contrato con el Administrador de beneficios de farmacia (PBM) de la Alianza, MedImpact. Actualmente, el acceso a farmacias de 24 horas está disponible en los condados de Santa Cruz (Freedom) y Monterey (Salinas y Seaside). Para encontrar una farmacia, busque en Directorio de farmacias de MedImpact.
MedImpact está autorizado a anular un suministro de emergencia para cinco días de cualquier medicamento si la farmacia indica que es para una emergencia. La Alianza recibirá y revisará retrospectivamente un informe de todas las anulaciones de emergencia realizadas por MedImpact. Puede comunicarse con MedImpact al 800-788-2949.
La Alianza tiene una red de farmacias especializadas llamada MedImpact Direct Specialty. Los medicamentos especializados deben surtirse en una farmacia de la red MedImpact Direct Specialty. Estos medicamentos especializados se muestran en el formulario con un símbolo "SP".
Las referencias de recetas de medicamentos especializados deben enviarse a MedImpact Direct Specialty. MedImpact Direct Specialty enviará referencias, junto con la información de elegibilidad y beneficios del miembro, a una farmacia especializada de la red.
Cómo enviar referencias especializadas
Envíe por fax el formulario de referencia de especialidad de MedImpact Direct (que se puede descargar desde el el sitio web de MedImpact) y una copia de la tarjeta de seguro del paciente y análisis de laboratorio, si corresponde, al 888-807-5716.
Si tiene alguna pregunta sobre MedImpact Direct Specialty, visite el Página de entrega a domicilio de MedImpact o llame al 877-391-1103 (de lunes a viernes, de 5 am a 5 pm).
La farmacia de pedidos por correo directo MedImpact ha cambiado a Birdi. Visita el Página de entrega a domicilio de MedImpact o llame al 855-873-8739. Las recetas pueden enviarse electrónicamente a Birdi o enviarse por fax al 888-783-1773.
Farmacia SortPak: visita www.sortpak.com o llame al 877-570-7787.
Centro de atención al cliente de MedImpact
800-788-2949
Medicamentos administrados por un médico (para Medi-Cal e IHSS)
Algunos medicamentos administrados por médicos/centros (PAD) se facturan como reclamo médico puede requerir autorización previa (PA) por parte de la Alianza.
Criterios de autorización previa (PA) se basan en las recomendaciones del Comité de Farmacia y Terapéutica. Si un medicamento administrado por un médico que requiere autorización previa no tiene criterios de PA, se revisará su necesidad médica según las políticas de la Alianza, así como los estándares reconocidos a nivel nacional. Para obtener más información sobre el proceso de revisión de autorización para PAD, consulte la Política 403-1141 – Medicamentos administrados por un médico/centro que requieren autorización previa.
Biosimilar
La Alianza prefiere el uso de un biosimilar a su contraparte biológica de marca. Para obtener más información, consulte la Política. 403-1142 - Biosimilares.
Synagis
Para los proveedores que deseen administrar Synagis en su consultorio, el Formulario de declaración de necesidad médica de Synagis deberá presentarse junto con la solicitud de autorización previa. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso enumeradas en la Política. 403-1120 – Synagis.
PAD para miembros de California Children's Services (CCS) en los condados de Mariposa y San Benito
- Cualquier autorización necesaria para los servicios CCS (denominada “Solicitud de autorización de servicio”) debe enviarse al programa CCS local del condado. Para obtener más información, consulte sitio web del Departamento de Servicios de Cuidado de Salud de California (Department of Health Care Services; DHCS, por sus siglas en inglés).
- Cualquier solicitud de autorización previa para servicios médicamente necesarios no relacionados con condiciones CCS debe enviarse a Alliance.
Para los miembros de Medi-Cal, la Alianza no cubre los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, la desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, el trastorno del factor de coagulación y los medicamentos antipsicóticos enumerados en las páginas 5 a 9 de la MCP: Sección del Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) en la Parte 1 del Manual del Proveedor de Medi-Cal. Estos medicamentos excluidos o no capitados deben facturarse a Medi-Cal de pago por servicio (FFS). Para obtener más información, consulte la Sección de Facturación y Reembolso.
Solicitudes de autorización para medicamentos administrados por un médico facturados como reclamo médico puede enviarse a la Alianza a través de los métodos que se enumeran a continuación. Se prefiere la presentación de solicitudes de PA a través del Portal de la Alianza. Si se envían por fax o por correo, las solicitudes de autorización previa deben presentarse en el Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados o de Formulario de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) para todos los miembros de la Alianza.
Presentar solicitudes de autorización para medicamentos administrados por un médico facturados como reclamo médico a través de:
- El portal de proveedores de la Alianza (privilegiado).
- Fax: 831-430-5851.
- Correo de Estados Unidos (EE. UU.):
Alianza de California Central para la Salud
Departamento de Servicios de Salud – Farmacia
Apartado postal 660012
Valle de Scotts, CA 95067-0012
Si tiene preguntas sobre solicitudes urgentes de autorización previa, llame al Departamento de Farmacia de Alliance al 831-430-5507 o al 800-700-3874, ext. 5507. El horario comercial es de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm, excepto feriados.
Para completar una solicitud de autorización previa, untodos Se debe proporcionar la siguiente información:
- Nombre del afiliado, número de cédula y fecha de nacimiento.
- Solicitar el nombre del proveedor y la información de contacto.
- Descripción del medicamento o artículo solicitado. Debe incluir el código del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) si se solicita un medicamento administrado por un médico o un centro.
- Nombre del médico que prescribe, NPI, dirección, número de teléfono y número de fax.
- Nombre del proveedor de servicios, NPI, dirección, número de teléfono y número de fax (si es diferente del prescriptor).
- Diagnóstico (o código ICD) que describe con mayor precisión la indicación del medicamento. Incluya todos los diagnósticos médicamente relevantes para fines de revisión.
- Cantidad solicitada por surtido o por fecha de servicio (DOS) (en el campo “cantidad”).
- Número de llenados o DOS solicitados (en el campo “unidades”).
- Instrucciones de uso.
- Duración esperada de la terapia.
- Documentación de información clínica adecuada que respalde la necesidad médica del medicamento o artículo solicitado, que incluye:
- Otros medicamentos o terapias para esta indicación que ya se han probado y fracasado. Por favor incluya cuáles fueron los resultados.
- Por qué no se pueden utilizar las alternativas preferidas.
- Cualquier información adicional que respalde el diagnóstico y la justificación médica, como resultados de laboratorio y consultas con especialistas.
Los formularios incompletos y/o ilegibles pueden ser rechazados o anulados.
Para obtener más información sobre el proceso de revisión de autorización, consulte la Política 403-1103 – Proceso de revisión de solicitud de autorización de farmacia.
- Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados.
- Formulario de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) (Sólo PAD).
En los siguientes casos, incluya formularios específicos de una clase terapéutica o medicamento con los formularios PA o TAR anteriores o Portal de la Alianza envío. Enviar esta información adicional hace que el proceso de revisión sea más rápido y eficiente.
- Solicitud de información de autorización previa para medicamentos inyectables: utilice este formulario para quimioterapia, solicitudes de código J del HCPCS y otras solicitudes de medicamentos intravenosos administrados por el médico/hospital.
- Declaración de necesidad médica de Synagis: Úselo si Synagis se va a administrar en el hospital o en el consultorio del proveedor. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso enumeradas en la Política. 403-1120 – Synagis.
Si los nuevos miembros están siendo tratados con un medicamento al momento de su inscripción en el plan, Alliance trabajará con los proveedores de la Alianza para garantizar que los miembros reciban continuidad de la atención con sus servicios farmacéuticos.
Para obtener más información sobre la continuidad de la atención para nuevos miembros, consulte la Política 403-1114 – Atención farmacéutica continua para nuevos miembros.
Facturación y reembolso de medicamentos excluidos de Medi-Cal de pago por servicio
Para los miembros de Medi-Cal, la Alianza no cubre los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, la desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, el trastorno del factor de coagulación y los medicamentos antipsicóticos enumerados en las páginas 5 a 9 de la MCP: Sección del Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) en la Parte 1 del Manual del Proveedor de Medi-Cal. Estos medicamentos excluidos o no capitados deben facturarse a Medi-Cal de pago por servicio (FFS). Los procedimientos para el reembolso de tarifa por servicio para medicamentos excluidos se pueden encontrar en la página Sitio web de Medi-Cal en la Parte 2 del manual de Farmacia.
Reembolso por desperdicio de medicamentos
Para obtener información sobre la facturación por desperdicio de medicamentos, consulte la Política 403-1146 – Reembolso por desperdicio de medicamentos.
El programa de farmacia Alliance 340B
Para obtener información sobre la facturación de medicamentos adquiridos bajo el programa 340B, consulte la Política 403-1145- Programa 340B de Farmacia.
Información adicional
La Alianza opera un programa DUR para educar a los médicos y farmacéuticos para identificar mejor los patrones y reducir la frecuencia del fraude, el abuso, el uso excesivo y la atención inapropiada o médicamente innecesaria. El programa se aplica a médicos, farmacéuticos y pacientes, y al fraude o abuso asociado con medicamentos o grupos de medicamentos específicos. Para obtener más información sobre el programa DUR, consulte la Política 403-1143 – Revisión de la utilización de medicamentos.
DUR de opioides
La Alianza ha desarrollado políticas en colaboración con partes interesadas internas y externas para ayudar a garantizar el uso seguro y apropiado de los medicamentos opioides.
Para los miembros de Alliance Care IHSS, Alliance permitirá resurtidos de recetas de opioides cuando se cumpla con una cantidad mayor o igual a 90% del suministro de la receta para los días. La próxima solicitud de resurtido, para cuando hayan transcurrido menos de 90% de los días de suministro de una receta de opioides, requerirá una autorización previa con justificación médica para el resurtido anticipado. Para miembros de Medi-Cal, consulte la sitio web de Medi-Cal Rx. Para obtener más información sobre el proceso de revisión de la utilización de opioides, consulte la Política 403-1139 - Revisión de la utilización de opioides.
Artículos educativos del DHCS Medi-Cal DUR
Consulte los artículos educativos sobre Página web de Medi-Cal Rx DUR.
2024
- Riesgos de la terapia concomitante con estatinas y gemfibrozil - Agosto de 2024
- Aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares - Mayo 2024
- Alternativas a la difenhidramina para adultos mayores - enero de 2024
2023
- Actualización de vacunación de 2023: COVID-19, influenza, RSV, HepB, neumococo, VPH, polio, Mpox y MMR - noviembre 2023
- No hay beneficios adicionales por el uso concomitante de agonistas de GLP-1 e inhibidores de DPP-4 - Agosto 2023
- Nuevos recursos disponibles para afecciones de salud mental perinatales - Agosto 2023
- La FDA aprueba el primer aerosol nasal de naloxona de venta libre - junio de 2023
- Guía actualizada de los CDC y la FDA para la prescripción de opioides - junio de 2023
- Revisión clínica: manejo del dolor posparto agudo - Mayo 2023
- Riesgos para los pacientes expuestos a la xilacina en drogas ilícitas - enero 2023
- Mejora de la calidad de la atención: tratamiento de la infección tuberculosa latente - enero 2023
- Actualización de vacunación de 2022: Mpox, HepB, influenza, COVID-19, neumococo, zoster - enero 2023
- Eliminación del requisito de exención de datos (exención X) - enero 2023
Los artículos educativos archivados se enumeran en la Página de artículos educativos archivados de DUR.
Los productos de nutrición enteral y los productos de nutrición parenteral que se facturan como reclamo de farmacia pasan del beneficio de farmacia de Alliance a Medi-Cal Rx para miembros de Medi-Cal. Las fórmulas de nutrición enteral, incluidas las fórmulas de apoyo nutricional (alimentación por sonda), los suplementos de nutrición oral y las fórmulas infantiles especiales, solo se pueden facturar en un reclamo de farmacia. Referirse a Lista de productos de nutrición enteral cubiertos sobre el sitio web de Medi-Cal Rx. Las solicitudes de autorización previa para productos de nutrición enteral que se facturan como reclamo de farmacia deben enviarse a Medi-Cal Rx. Para obtener más detalles sobre Medi-Cal Rx, consulte nuestra Sección de Medi-Cal.
Para otros productos de nutrición enteral y productos de nutrición parenteral que se facturan como reclamo médico, se requiere enviar autorización previa a Alliance. Las solicitudes de autorización previa pueden ser enviadas por el proveedor que prescribe o presta servicios y pueden enviarse a través del Portal del Proveedor o enviado por fax al Departamento de Autorizaciones Previas al 831-430-5506. Se debe presentar una copia de la receta y notas recientes del historial que detallan el diagnóstico del miembro y la necesidad médica del producto que se receta. Los criterios que utiliza la Alianza para revisar las solicitudes de autorización por necesidad médica se describen en la Política 403-1136 – Productos de nutrición enteral.
Incluya lo siguiente al enviar una autorización previa:
- Copia de la receta del proveedor que prescribe.
- Formulario de solicitud de autorización previa completado.
- Notas gráficas recientes que abordan la justificación médica de por qué el miembro no puede satisfacer sus necesidades nutricionales con alimentos estándar o fortificados.
- Tablas de crecimiento para miembros pediátricos o historial de peso relevante para miembros adultos.
La terapia de nutrición médica (MNT) proporcionada por un dietista registrado (RD) es un beneficio cubierto para todas las líneas de negocio para los miembros que cumplen con las condiciones de calificación. Alliance cubrirá MNT para afecciones médicamente necesarias cuando las recete un médico (MD), un doctor en medicina osteopática (DO), un asistente médico (PA), una enfermera practicante (NP), un dietista registrado (RD) o un proveedor no contratado. Para que un proveedor reciba el pago por los servicios prestados, se requiere una autorización previa y los servicios deben ser administrados por un dietista registrado. A Solicitud de autorización de tratamiento debe enviarse para autorización a través del Portal de proveedores o enviarse por fax al Departamento de Autorizaciones Previas al 831-430-5850 (831-430-5515 para referencias locales). Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el dietista registrado de Alliance al 831-430-5507.
Los proveedores que ofrecen MNT a los miembros de Alliance deben usar los siguientes códigos para autorización y pago de reclamos:
- Código CPT-4 97802 - MNT, valoración e intervención inicial, individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
- CPT-4 Código 97803 - MNT, reevaluación e intervención, individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
- CPT-4 Código 97804 - MNT, grupo (2 o más personas), cada 30 minutos.
- CPT-4-Código G0270 - MNT: reevaluación e intervención(es) posterior(es) después de la segunda derivación en el mismo año por cambio en el diagnóstico, condición médica o régimen de tratamiento (incluidas las horas adicionales necesarias para la enfermedad renal), individual, cara a cara con el paciente, cada 15 minutos.
- CPT-4-Código G0271: MNT, reevaluación e intervención(es) posterior(es) después de la segunda derivación en el mismo año por cambio en el diagnóstico, la afección médica o el régimen de tratamiento (incluidas las horas adicionales necesarias para la enfermedad renal), grupo (2 o más personas) , cada 30 minutos.
- Código HCPC S9470 - Asesoramiento nutricional, visita al dietista, cada 15 minutos.
- Código CPT-4 T1014 - Telesalud si corresponde.
La cobertura anual de MNT está limitada a un máximo de 3 horas durante el primer año calendario y 2 horas por año calendario en los años siguientes. Para horas MNT adicionales que superen los límites de utilización antes mencionados, se debe enviar a Alliance una nueva solicitud de autorización con documentación de respaldo para su revisión.
Las condiciones incluyen pero no se limitan a:
- Obesidad pediátrica con un IMC > percentil 95.
- Cáncer con pérdida de peso importante.
- Pre/post cirugía bariátrica.
- Condiciones que perjudican la digestión y la absorción.
- Estado de bajo peso o pérdida de peso no deseada.
Visite el Guía de referencia rápida de terapia de nutrición médica para más detalles. Para obtener más información y una lista de condiciones calificadas en MNT, consulte la Política 403-1149 – Terapia de Nutrición Médica.
Eliminación de medicamentos
- Condado de Mariposa
- Condado de Merced
- Condado de Monterey
- Condado de San Benito
- Condado de Santa Cruz
Eliminación de objetos punzantes
Comuníquese con el Departamento de Farmacia de Alliance al:
Teléfono: 831-430-5507 (de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., excepto feriados)
Fax: 831-430-5851
Contactos fuera del horario comercial para solicitudes de PA con receta
- Para Medi-Cal, comuníquese con Medi-Cal Rx.
- Para MedImpact, contacto MedImpact.
Contactar con el Departamento de Farmacia
Teléfono: 831-430-5507
Fax: 831-430-5851
De lunes a viernes: 8 a. m. a 5 p. m.
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