Formularios para miembros de TotalCare

Para derivaciones de TotalCare a servicios de Accesibilidad y Adaptabilidad Ambiental.

Para derivaciones de TotalCare para comidas médicamente adaptadas (MTM) y alimentos de apoyo médico (MSF)

Este formulario es para miembros de TotalCare que puedan calificar para recibir apoyo comunitario sin costo para ayudar con la vivienda.

Los miembros de TotalCare pueden completar este formulario si necesitan atención en el hogar para las tareas diarias.

Puede utilizar el formulario de solicitud de cambio de servicio para miembros para solicitar modificaciones en los servicios que recibe.

Cree una cuenta en línea para miembros de TotalCare My Health

TotalCare (HMO D-SNP) puede completar este formulario para completar una Evaluación de Riesgos de Salud (HRA).

Si es miembro de TotalCare, puede crear una cuenta en el Portal de Miembros de My Health. Nota: El portal está disponible actualmente solo en inglés.

Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados de Medicare

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare

Recuperar una cuenta en línea de miembro de TotalCare My Health

Los miembros de TotalCare pueden completar este formulario para informar posibles problemas de cumplimiento, fraude, desperdicio y abuso.

Aprenda cómo designar un representante para su TotalCare HMO D-SNP

Al firmar este formulario, usted le otorga a Central California Alliance for Health permiso para usar o divulgar su información médica protegida para el propósito específico que se describe a continuación.

Elija o cambie su proveedor de atención primaria de TotalCare (HMO D-SNP)

Formulario de cancelación de inscripción para personas con Medicare que desean unirse a TotalCare (HMO D-SNP).

Formulario de inscripción para personas con Medicare que desean unirse a TotalCare (HMO D-SNP).

El Plan de Pago de Recetas de Medicare es una opción de pago voluntaria que funciona con su cobertura de medicamentos actual para ayudarlo a administrar sus costos de bolsillo de medicamentos de Medicare Parte D distribuyéndolos a lo largo del año calendario (enero-diciembre).

Puede presentar una solicitud de privacidad si desea obtener una copia de su información de salud o limitar la forma en la que se comparte su información con otras organizaciones.

Aprenda cómo reemplazar su tarjeta de identificación de miembro de TotalCare (HMO D-SNP)

Utilice este formulario para solicitar a TotalCare que envíe su información médica confidencial o sensible a una dirección, número de teléfono o correo electrónico diferente.

TotalCare acusará recibo de su queja o apelación por escrito dentro de los cinco (5) días calendario y responderá a su queja o apelación por escrito dentro de los treinta (30) días calendario.

Los miembros de TotalCare pueden usar este formulario para inscribirse en programas de salud. El procesamiento de su solicitud demorará 10 días hábiles.

Complete el Formulario de Reclamación de Reembolso para Miembros de TotalCare para solicitar el reembolso de los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros al 833-530-9015.

El portal para miembros My Health de TotalCare es una plataforma en línea segura para que los miembros de TotalCare puedan administrar su atención médica.

Complete el formulario de solicitud de acceso a registros para obtener una copia de sus registros médicos de TotalCare.

Utilice este formulario para autorizar a un representante local a ponerse en contacto con usted para informarle sobre el plan TotalCare.

Si su dirección o número de teléfono cambian, tendrá que comunicarse con TotalCare y la oficina de Medi-Cal de su condado para actualizar su información de contacto. Llene este formulario para actualizar su dirección o número de teléfono con TotalCare.

Obtenga instrucciones paso a paso para realizar tareas comunes en el Portal de miembros de TotalCare My Health.