Formulario de solicitud de reasignación de miembros
Complete este formulario para solicitar que un miembro de Alliance sea reasignado a un nuevo proveedor de atención primaria (PCP). Este formulario es sólo para Miembros vinculados de la Alianza.
Si un miembro desea cambiar su PCP, puede hacerlo llamando al Servicio de Atención al Cliente sin cargo al 800-700-3874 o en el My Health Portal para Miembros. (Nota: El portal actualmente solo está disponible en inglés y está dirigido a usuarios mayores de 18 años. Los miembros deben crear una cuenta).
Por favor, revise las instrucciones completas para la reasignación de miembros que se detallan a continuación antes de enviar una solicitud.
Razones apropiadas para la reasignación de miembros
Un médico de atención primaria puede solicitar que la Alianza reasigne a un miembro vinculado a su consulta a otro médico de atención primaria según los siguientes criterios.
El médico de cabecera alega que el miembro solicitó o recibió fraudulentamente servicios cubiertos para sí mismo o para otra persona. El médico de cabecera alega que el miembro cometió un robo contra la clínica.
El médico de cabecera alega que el paciente se comporta de manera amenazante, abusiva o perturbadora con el proveedor o el personal de la oficina. Esto puede incluir lenguaje ofensivo, amenazas de daño físico o amenazas de daños a la propiedad.
Un miembro incumple el Acuerdo de Gestión de Medicamentos que ha suscrito con el médico de atención primaria y que este último ha presentado a la Alianza.
Para los siguientes escenarios, los miembros deben cumplir los criterios y haber sido derivados previamente a la gestión de casos de PCP, Alliance Case Management o un proveedor de Enhanced Care Management (ECM). (Nota: los proveedores pueden derivar a los miembros a través de nuestro Formulario de derivación para la gestión de la atención y Proceso de derivación para la gestión mejorada de la atención, respectivamente.)
Un miembro solicita repetidamente órdenes (por ejemplo, medicamentos, pruebas de imagen, derivaciones) que el médico de cabecera determina que no son médicamente necesarias.
El paciente se niega a cumplir con el tratamiento recomendado por su médico de cabecera, y este último considera que dicha negativa pone en peligro la salud del paciente o agrava significativamente una afección médica.
Se ha producido una ruptura irreparable de la relación médico-paciente, de tal manera que resulta imposible una comunicación eficaz y una atención al paciente continuas.
El miembro no acude a tres o más citas programadas con su médico de atención primaria en un período de 12 meses consecutivos. Para esta solicitud, se requiere evidencia de la falta de asistencia a las citas, junto con cualquier documentación del médico de atención primaria sobre las gestiones realizadas con el miembro y los motivos por los que este no asistió a las citas.
Otras circunstancias, respaldadas por documentación, no identificadas en este documento, que el médico de atención primaria considera que justifican la reasignación del paciente de su consulta a otro médico de atención primaria.
Razones inapropiadas para solicitar una reasignación
- Comportamiento menor disruptivo o verbalmente inapropiado hacia el proveedor o el personal.
- El miembro puede estar en desacuerdo con el tratamiento recomendado por el proveedor, siempre que dicho desacuerdo no ponga en peligro su salud ni agrave significativamente una afección médica. Los miembros tienen derecho a rechazar el tratamiento y obtener una segunda opinión.
- El miembro ha presentado una queja con respecto al proveedor o al personal del consultorio del proveedor.
Solicitudes de reasignación inmediata de miembros
Las solicitudes de reasignación no se aprueban automáticamente. Se presentan al Comité de Reasignación de Miembros (CRM) dos veces al mes para su revisión y análisis, garantizando así las intervenciones adecuadas para los miembros y brindando apoyo a los proveedores. Este trabajo se realiza en colaboración con el Director Médico de la Alianza y los departamentos de Gestión de la Atención, Relaciones con los Proveedores y Servicios para Miembros.
Sin embargo, un PCP puede solicitar que una reasignación entre en vigor de inmediato si existe:
- Fraude o robo por parte de un miembro: El médico de cabecera alega que el miembro cometió un robo en la clínica y presenta documentación que acredita la denuncia policial presentada. Si no se ha presentado ninguna denuncia, la solicitud se tramitará según el plazo de revisión habitual.
- Comportamiento abusivo/perturbador por parte de un miembro: El proveedor de atención médica alega que el miembro se comporta de manera amenazante, abusiva o perturbadora con el proveedor o el personal de la oficina, con riesgo grave de causar lesiones corporales o daños a la propiedad, y presenta documentación que acredite la presentación de una denuncia policial. Si no se ha presentado ninguna denuncia policial, la solicitud se tramitará dentro del plazo de revisión habitual.
En estos casos, el Representante de Relaciones con Proveedores (PRR) obtiene una declaración escrita del PCP, junto con el número de informe o la confirmación en línea del informe policial, y se comunica con el Representante de Servicios para Miembros (MSR) para cambiar el estado del miembro inmediatamente a administrativo por el resto del mes antes de que la solicitud se presente al MRC para su revisión.
Umbral de reasignación de miembros y programa de incentivos basado en la atención
Las solicitudes de reasignación de miembros pueden afectar la concesión del Incentivo Basado en la Atención (CBI) del proveedor de atención primaria. Si un proveedor de CBI reasigna miembros a una tasa superior a una reasignación por cada 150 miembros elegibles vinculados al proveedor solicitante, los puntos otorgados al proveedor de CBI en el marco del Incentivo Programático CBI se reducirán en un cincuenta por ciento (50%).
Es posible que los proveedores que soliciten una reasignación no vean la resolución reflejada en su membresía hasta más adelante, una vez que el MRC haya investigado la solicitud. Por lo tanto, la reasignación podría afectar el perfil de la práctica para el trimestre siguiente o el año del programa CBI. En consecuencia, podría afectar un período de tiempo diferente al de la solicitud original.
El umbral de reasignación de miembros no se aplica si el proveedor de CBI tiene alguna de las siguientes condiciones:
- Menos de un promedio de cien (100) miembros elegibles, según lo determinado por el número de meses por los cuales el proveedor de CBI fue contratado durante el período de medición.
- Menos de cien (100) miembros elegibles al final del año calendario de CBI.
Los miembros reasignados por las siguientes razones serán no impactar el incentivo del PCP en lo que respecta a la medida del umbral de reasignación de miembros:
- Presunto o real fraude o robo.
- Presunto comportamiento abusivo/perturbador.
- Incumplimiento del acuerdo de gestión de medicamentos.
- Miembros que están por vencer y ya no ejercen como médicos de atención primaria.
- Miembros que solicitan un PCP diferente.
- Reasignaciones de miembros que no pertenecen a Medi-Cal.
Además, se pueden considerar los siguientes motivos de reasignación de PCP para que no afecten a la medida del umbral de reasignación de miembros.
- Solicitud de órdenes no médicamente necesarias.
- Incumplimiento del plan de tratamiento.
- Relación ineficaz.
- Incumplimiento de la cita.
Los miembros deben cumplir los criterios (consulte las definiciones en la sección "Motivos apropiados para la reasignación de miembros" de esta página). y El proveedor debe incluir documentación que demuestre que el miembro ya ha sido derivado a/está trabajando con la gestión de casos de PCP, Alliance Case Management o un proveedor de Enhanced Care Management (ECM).
Reasignación para múltiples sitios
Cuando un proveedor tiene varios sitios bajo un mismo contrato, la aprobación de la Alianza para la reasignación de miembros de un sitio no no evitar la reasignación a cualquier otro centro del proveedor. Esto busca equilibrar las necesidades del proveedor con el derecho de los miembros a acceder a la atención médica.
La excepción se daría si un miembro es reasignado por alguno de los siguientes motivos:
- Fraude o robo por parte de un miembro.
- Comportamiento abusivo/perturbador por parte de un miembro.
En estos casos, el proveedor puede solicitar que se impida la reasignación del miembro a cualquiera de los otros centros de atención primaria o de urgencias del proveedor mediante una única solicitud de reasignación.
Si un miembro es reasignado por cualquier otro motivo, el Comité de Reasignación revisará si existen otros proveedores de atención primaria que acepten nuevos pacientes en un radio de 10 millas o 30 minutos del lugar de residencia del beneficiario, según lo estipulado en el Código de California WIC § 14197. Si existen dichos proveedores disponibles, el Representante de Servicios para Miembros trabajará con el miembro para seleccionar un nuevo médico de atención primaria, que entrará en vigor el primer día del mes siguiente a la Reunión de Reasignación en la que se tomó la decisión.
Si no hay proveedores disponibles en el panel abierto que cumplan con los requisitos del Código WIC de California § 14197, entonces se le puede ofrecer al miembro la reasignación a una ubicación diferente dentro del mismo grupo de proveedores original para garantizar que el miembro mantenga el acceso a los servicios de atención médica.
Procedimiento para solicitar la reasignación de miembros
1. Enviar una notificación por escrito al miembro.
El PCP debe notificar al miembro su deseo de reasignación de miembro al menos una semana antes de ponerse en contacto con Alliance para solicitar dicha reasignación.
- El propósito de enviar una notificación por escrito es informar al miembro que se están tomando las medidas necesarias para iniciar el proceso de reasignación con la Alianza.
- Se debe enviar una carta por cada miembro que se desee reasignar (la reasignación de una persona de una familia no implica la reasignación automática de toda la familia).
- Los proveedores pueden personalizar las cartas para completarlas y enviarlas a sus miembros. Estas cartas están disponibles en inglés, español y hmong.
2. Complete un formulario de Solicitud de Reasignación de Miembro.
Debe completar el formulario de Solicitud de Reasignación de Miembro (que se encuentra a continuación) para cada miembro que desee reasignar. La reasignación de una persona de una familia no implica automáticamente la reasignación de toda la familia. El formulario incluye un espacio para describir los hechos que motivaron su solicitud.
- Asegúrese de proporcionar información específica (por ejemplo, fechas de citas perdidas, una explicación del comportamiento abusivo del paciente, una copia del Acuerdo de Gestión de Medicamentos), así como sus esfuerzos para corregir el problema con el paciente.
- Su solicitud podría retrasarse o ser denegada si no contiene información y/o documentación específica sobre las circunstancias que dieron lugar a la misma.
3. Envíe el formulario de Solicitud de Reasignación de Miembro al Departamento de Servicios para Proveedores.
Por favor, complete y envíe el formulario a continuación. También puede imprimirlo y enviarlo por fax al 831-430-5857.
El procesamiento de una solicitud de reasignación de miembros implica los siguientes pasos:
- Revisión del formulario de solicitud de reasignación de miembro para verificar que esté completo, sea exacto y contenga los detalles apropiados.
- La Alianza se pondrá en contacto con el miembro para obtener su versión de los hechos y proporcionarle cualquier formación adicional que sea necesaria.
- El director médico de Alliance revisa el caso para determinar si se aprueba, se aplaza o se deniega la solicitud.
- La Alianza envía una notificación verbal o escrita al proveedor solicitante para dar por finalizado el proceso de solicitud de reasignación.
- La Alianza notifica al miembro sobre la decisión de reasignación y le ayuda a elegir un nuevo médico de cabecera según sea necesario.
El miembro permanecerá vinculado a su consultorio hasta que la Alianza apruebe la solicitud. Si se aprueba la solicitud, el miembro permanecerá vinculado hasta la fecha de entrada en vigor, y la Alianza notificará al médico de atención primaria solicitante por correo electrónico.
El miembro permanecerá vinculado a su consultorio hasta la fecha de entrada en vigor indicada verbalmente o por escrito por la Alianza. Hasta esa fecha, usted deberá garantizar el acceso a la atención médica, ya sea proporcionándosela usted mismo o derivando al miembro a otro proveedor. Garantizar el acceso a la atención médica incluye prescribir o renovar las recetas de cualquier medicamento que requiera el miembro. Además, usted es responsable de autorizar cualquier servicio de atención especializada que el miembro pueda necesitar hasta la fecha de reasignación.
Si se aprueba su solicitud, normalmente la fecha efectiva de la reasignación es el primer día del mes siguiente a la fecha en que Alliance aprueba y procesa su solicitud. Sin embargo, Alliance puede determinar una fecha de vigencia posterior para permitir tiempo adecuado para el procesamiento interno y para comunicarse con el miembro para que pueda seleccionar otro proveedor de atención primaria.
Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de reasignación, llame a un representante de Servicios para Proveedores al 800-700-3874, extensión 5504.
Nota importante: La Alianza rinde cuentas a las agencias reguladoras estatales y federales para garantizar que los médicos no interrumpan indebidamente la atención médica de los pacientes. Los miembros de la Alianza tienen derecho a presentar una queja si consideran que han sido tratados injustamente.
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