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Formularios de Miembro - Encuentra un formulario

Autoservicio en línea

  • Elija Doctor de Cuidado Primario

    Llene el Formulario para Elegir un Doctor de Cuidado Primario en línea, y Servicios para Miembros revisará su solicitud.

  • Formulario de Referencia para Miembros para los Servicios de Apoyos Comunitarios

    Para referencias a los Servicios de Apoyos Comunitarios (Community Supports; CS, por sus siglas en inglés), llene este formulario de referencia y pídale a su doctor que lo envíe por fax al equipo de Manejo Mejorado del Cuidado (Enhanced Care Management; ECM, por sus siglas en inglés) al 831-430-5819

  • Formulario De Solicitud De Comunicaciones Confidenciales

    Puede llenar este formulario para solicitar que las comunicaciones confidenciales que contengan su información médica se envíen a una dirección, correo electrónico o número de teléfono alternativo.

  • Formulario de Referencia para Miembros para el Manejo Mejorado del Cuidado

    Para referencias a los Servicios de Manejo Mejorado del Cuidado (Enhanced Care Management; ECM, por sus siglas en inglés), llene este formulario de referencia y pídale a su doctor que lo envíe por fax al equipo de ECM al 831-430-5819

  • Formulario de Quejas/Apelacíon

    La Alianza reconocerá la recepción de su queja o apelación por escrito dentro de cinco (5) días calendario, y responderá a su queja o apelación por escrito en un plazo de treinta (30) días calendario.

  • Divulgación de Información

    Los proveedores y los socios de la comunitarios pueden utilizar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés).

  • Información del Seguro

    Si usted cuenta con Medi-Cal y con otro seguro de salud, debe actualizar la información de su otro seguro cada vez que tenga algún cambio.

  • Formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros

    Llene el formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros para pedir el reembolso de los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 800-700-3874.

  • Pedir Tarjeta de Identificación, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores

    La Alianza puede enviarle por correo una tarjeta de identificación de miembro de la Alianza, un Manual para Miembros o un Directorio de Proveedores impreso. Puede tomar hasta 10 días hábiles para recibir el material solicitado.

  • Solicitud de privacidad

    Puede presentar una solicitud de privacidad si desea obtener una copia de su información de salud o limitar la forma en la que se comparte su información con otras organizaciones.

  • Solicitud de un representante personal

    Llene este formulario para solicitar un representante personal. Puede elegir un representante personal para que tome decisiones sobre su cuidado de salud en su nombre.

  • Actualizar Información de Contacto

    Si su dirección o número de teléfono cambian, tendrá que comunicarse con la Alianza y con la oficina de Medi-Cal de su condado para actualizar su información de contacto.

  • Formulario de solicitud del Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (WCMFAC)

    El Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (Whole Child Model Family Advisory Committee; WCMFAC, por sus siglas en inglés) representa las necesidades e inquietudes de las familias de niños elegibles para CCS. Llene este formulario para solicitar unirse al comité.