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TotalCare es el Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (Dual Special Needs Plan; D-SNP, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage de la Alianza y tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para ofrecer los beneficios de ambos programas a los miembros de la Alianza que se inscriben en el plan. Es para personas de 65 años o más y para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades. Para ser elegible para el plan TotalCare, usted debe estar inscrito en Medicare (Partes A y B) y tener Medi-Cal a través de la Alianza. 

El D-SNP es un tipo de plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization; HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage para personas que cumplen con los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (Medi-Cal). Medicare es principalmente para personas de 65 años o más, mientras que Medi-Cal ayuda a las personas con bajos ingresos. Los D-SNP coordinan su cuidado de salud y a menudo incluyen beneficios adicionales que Medicare Original no tiene. 

Algunas ventajas de este tipo de plan incluyen: 

• Un solo plan que maneja todo su cuidado. 
• Beneficios adicionales más allá de la cobertura estándar de Medicare y Medi-Cal. 
• Una sola tarjeta de identificación de miembro y un Manual para Miembros con detalles sobre ambos programas. 
• Coordinación de cuidado y manejo de casos a través de un manejador de cuidado, quien es su principal punto de contacto. 
• Comunicación más clara para usted y sus proveedores. 
• Acceso a especialistas que aceptan Medicare y Medi-Cal. 

Obtenga más información sobre Medicare y los D-SNP 

Cuando se inscribe en Medicare, obtiene las Partes A y B. Es el plan de salud básico que obtiene del gobierno cuando cumple 65 años o tiene ciertas discapacidades. 

• La Parte A ayuda a pagar el cuidado hospitalario. 
• La Parte B ayuda a pagar las visitas al doctor y otros servicios médicos. 
• Por lo general, puede ver a cualquier doctor en los EE. UU. que acepte Medicare. 
• Es posible que tenga que pagar deducibles y parte del costo de los servicios. 
• No incluye cobertura para medicinas recetadas a menos que agregue un plan de la Parte D por separado. 

TotalCare (HMO D-SNP) es un plan de Medicare Advantage (también conocido como Parte C) para personas que tienen Medicare y Medicaid. 

• Combina las Partes A y B de Medicare en un solo plan. 
• Incluye cobertura para medicinas recetadas. 
• Ofrece beneficios adicionales, como una tarjeta de gastos flexibles, acceso al programa Envejecimiento Saludable y Ejercicio (Healthy Aging and Exercise) de Silver&Fit®, cobertura adicional para el cuidado de la vista y cobertura mundial para Sala de Emergencia (Emergency Room; ER, por sus siglas en inglés) y cuidado de urgencia. 
• Debe usar doctores y hospitales de la red del plan. 

En resumen, Medicare Original es el plan básico y TotalCare es un plan especial que combina los beneficios de Medicare y Medi-Cal, coordina su cuidado y ofrece beneficios para medicamentos y beneficios de salud adicionales. 

Si ya recibe beneficios del Seguro Social (Social Security), de la Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board) o de un programa federal para jubilados, se le inscribirá automáticamente en Medicare. Su tarjeta de Medicare llegará aproximadamente tres meses antes de que comience su cobertura.  

Si no se le inscribe automáticamente, deberá inscribirse en Medicare por su cuenta durante su Periodo de Inscripción Inicial (Initial Enrollment Period; IEP, por sus siglas en inglés). El IEP es un período de siete meses que comienza tres meses antes de que cumpla 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina tres meses después del mes de su cumpleaños. Cuando se inscribe durante este periodo puede afectar cuándo comienza su cobertura de Medicare y cuándo recibe su tarjeta de Medicare. 

No. Usted puede elegir si desea inscribirse en TotalCare. Usted decide.

No. TotalCare incluye cobertura de medicamentos de la Parte D. TotalCare cubre tanto medicinas de marca como genéricas cuando se surten en una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar un pequeño copago por algunos medicamentos. Obtenga más información.  

Si está inscrito en un plan D-SNP como TotalCare, por lo general puede cambiar de plan porque tiene Medicare y Medi-Cal. 

Cuándo puede cambiar de plan: 

• Del 15 de octubre al 7 de diciembre durante el Período de Inscripción Anual. 
• En cualquier momento, si cumple con los requisitos para un período de inscripción especial. 
• Si tiene Medicare y Medi-Cal completo, también puede tener la posibilidad de cambiar de plan una vez al mes si se inscribe en un Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (D-SNP) integrado y que califique. Esto se llama Periodo de Inscripción Especial (Special Enrollment Period; SEP, por sus siglas en inglés). Puede usar esta opción para inscribirse en ciertos planes que coordinan sus beneficios de Medicare y Medi-Cal. 

Cómo cambiar de plan: 

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 
• Inscríbase en un nuevo plan por teléfono o en línea. 
• Comuníquese directamente con el nuevo plan para inscribirse. 

Es posible que el SSDI le haya informado esto si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income; SSI, por sus siglas en inglés) o porque su sistema automatizado renueva automáticamente la cobertura utilizando bases de datos federales de impuestos e ingresos.

Las razones específicas para esta información incluyen:

• Inscripción automática a través del SSI: En California, el SSDI y el SSI son programas diferentes. Si realmente esta recibiendo SSI, automáticamente cumple con los requisitos para Medi-Cal de cobertura completa sin necesidad de renovaciones del condado. El Seguro Social se encarga directamente de su elegibilidad para la cobertura de salud.
• Renovación Automática de Datos: El estado de California intenta renovar automáticamente la cobertura de Medi-Cal verificando la información disponible a través del centro de datos federal. Si el condado verifica electrónicamente su nivel de ingresos y sus datos, no se requiere documentación para la renovación manual y recibirá un Aviso de Acción que confirma la continuidad de su cobertura.

Si se muda a una nueva dirección dentro del área de cobertura de TotalCare (condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito y Santa Cruz), puede permanecer en TotalCare. Tendra que comunicarse con la Alianza y con la oficina de Medi-Cal de su condado si se muda. 

Puede notificar a TotalCare de las siguientes maneras:  

• Llamando a Servicios para Miembros al 833-530-9015 (TTY: 800-855-3000 (Marque al 711))  
• Actualizando su información de contacto en línea 

Si se muda a una nueva dirección fuera del área de cobertura de TotalCare, ya no será elegible para TotalCare y se le dará de baja del plan.  

No tiene que hacer nada. Si desea obtener más información sobre el plan TotalCare, puede llamar al 833-530-9361 para hablar con un representante local que puede responder sus preguntas y ayudarle a inscribirse en el plan.

Cuando se inscriba en el plan TotalCare, le ayudaremos a elegir un PCP que esté en la red de TotalCare. Por lo general, primero vera a su PCP para la mayoría de sus necesidades de cuidado de salud rutinario. Su PCP puede referirle a un especialista. Algunos servicios también necesitan la aprobación de TotalCare antes de recibir cuidado. A esto se le llama autorización previa. Si se requiere aprobación y no la obtiene primero, es posible que tenga que pagar por el servicio. Para ver una lista completa y obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Manual para Miembros). 

Algunos servicios no necesitan una referencia, como el cuidado de emergencia o de urgencia, ciertas vacunas y el cuidado rutinario para mujeres (como chequeos o exámenes). 

Para encontrar un proveedor, puede utilizar nuestro Directorio de Proveedores en línea o descargar nuestro Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros y le ayudaremos a encontrar al PCP u otro proveedor adecuado.